Рак кожи лица в стоматологии

Злокачественные опухоли кожи лица

Злокачественные опухоли кожи в большинстве случаев возникают на почве предопухолевых заболеваний (кератоз, болезнь Боуэна, Педжета, кожный рог, кератоакантома) и хронических воспалительных процессов (язвы, свищи, рубцы). Наиболее часто поражается кожа лица (85—94%). Обычно появляются одиночные очаги, но могут возникать и множественные опухоли. Из морфологических разновидностей злокачественных опухолей наблюдаются базалиома, плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения, саркома и злокачественная меланома.

Базалиома относится к особого рода опухолям с местно деструирующим ростом. Она поражает кожу лица в 75—80% случаев и характеризуется медленным ростом без метастазов. В течение нескольких лет опухоль остается без изменений. Иногда без видимых причин, а чаще после травмы (срывание корочки, прижигание) она начинает быстро расти, инфильтрируя подлежащие ткани. Инфильтративный прогрессирующий рост, возможность рецидива после лечения послужили основанием для включения этой опухоли в группу злокачественных.

Гистологически опухоль построена из узких извилистых эпителиальных тяжей, анастомозирующих между собой. Клетки опухоли небольшие, овальные или веретенообразные, хорошо окрашиваются. Они похожи на базальные клетки эпидермиса, откуда И получила свое название опухоль.

Излюбленной локализацией базалиом являются области эмбриональных линий соединения лицевых отделов: крылья носа, носогубная борозда, верхняя губа, внутренний и наружный угол глаза, веки. Различают несколько типов базалиом: опухолевый, язвенный, деструктивно прободающий, экзематозный, рубцово-атрофический, пигментный.

Рак кожи головы и шеи

Опухолевый тип характерен образованием на коже плотных одиночных или множественных узелков различной величины (от 2 до 10 мм). Узелки располагаются близко друг к другу или сливаются в одну группу, образуя опухоль с бугристой поверхностью. Края опухоли валикообразно приподняты, центр западает и в дальнейшем изъязвляется (опухолево-язвенная форма) (рис. 158).

Язвенный тип базалиомы отличается более быстрым ростом, чем опухолевый. Первичным элементом является язва. Вначале она располагается поверхностно, имеет ровные, четко очерченные края. В дальнейшем язва постепенно расширяется. При локализации в области век, крыльев носа она разрушает хрящ и переходит на слизистую оболочку. В редких случаях базалиома инфильтрует кожу, подкожную клетчатку, проникает в надкостницу и кость.

Плоскоклеточный рак кожи отличается от базалиомы быстрым инфильтрирующим ростом и метастазированием в лимфатические узлы поднижнечелюстной околоушной области и шеи. Заболевание наиболее часто поражает ушную раковину, щеку и нос. Начальными проявлениями рака являются папулы и узелки, имеющие вид бородавки или папилломы на широком основании с валикообразным краем и эрозией в центре. Клинически выделяют язвенный и папиллярный тип опухоли.

Язвенный тип плоскоклеточного рака очень сходен с язвенным типом базалиомы, но отличается от нее быстрым распространением процесса. Края язвы плотны, приподняты, постепенно становятся зазубренными, вывернутыми. Язва расширяется, ее центр углубляется, образуя кратер. Язва содержит некротические массы, кровянистый секрет, покрыта коркой. Основание язвы плотное, имеет неправильные очертания.

Рак челюстно-лицевой области у детей

Папиллярный тип рака — мясистая плотная опухоль типа «цветной капусты». Опухоль расположена на широком основании, иногда имеет^ножку, нередко покрыта струпом или чешуйками, при снятии которых обнаруживают папиллярную, часто кровоточащую поверхность (рис. 159).

Плоскоклеточный рак обоих типов не имеет существенных различий в течении, так как папиллярный рост опухоли может быть одновременно и язвенным.

Диагностика. При установлении диагноза необходимо учитывать возраст больного, профессиональные вредности, развитие заболевания. Опухоль или язва с плотными валикообразными краями и плотным основанием характерна для рака. Рак кожи следует дифференцировать с экземой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, старческим кератозом, ботриомикомой. В начальных стадиях плоскоклеточный рак трудно отличить от базалиомы. Важную роль в диагностике играет цитологическое исследование пунктата или соскоба опухоли. В неясных случаях диагноз ставят на основании биопсии.

Лечение. Для лечения рака кожи лица используют хирургический, лучевой, комбинированный методы. При выборе метода лечения необходимо учитывать локализацию опухоли, ее размеры, характер роста, гистологическое строение.

Лучевое лечение получило наибольшее распространение. При базалиоме и плоскоклеточном раке Т1—Т2Т0М0 показана близко-фокусная рентгенотерапия (общая доза облучения 5000—8000 рад) или аппликационная гамма-терапия (доза облучения при базалиомах 5000—6000 рад, при плоскоклеточном раке 6000—6500 рад). При глубоко инфильтрирующих раках методом выбора является дистанционная гамма-терапия с суммарной дозой 4000—5000 рад или аппликационная гамма-терапия (доза 6000—7000 рад). Если после окончания лечения остаются опухоли, то дополнительно проводят внутритканевую терапию (введение в опухоль радиоактивных игл).

Роль стоматолога в профилактике и лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Хирургическое иссечение целесообразно при базалиомах I—II стадии и плоскоклеточном раке I стадии, а также при раках, возникающих на рубцах после волчанки, «лучевых» и рецидивирующих раках. Комбинированное лечение (лучевое, химиотерапия, хирургическое) показано при плоскоклеточном раке II—III—IV стадии и базалиоме III—IV стадии.

Успех хирургического лечения определяется радикальностью иссечения опухоли. На основании морфометрических исследований распространения опухолевых клеток за пределы видимых границ О. В. Островская рекомендует иссекать опухоли кожи лица в следующих границах: при опухолевом типе базалиом I—II стадии — не менее 5 мм вокруг, при I стадии — в глубину на 5 мм при II стадии — не менее 10 мм. При плоскоклеточном раке и базалиоме язвенного типа I стадии во всех направлениях отступают на 10 мм; II стадии — на 15 мм; III стадии — не менее чем на 25 мм. Радикальное иссечение опухолей сопровождается образованием дефектов, для замещения которых необходимо проведение различных видов пластики.

Хирургическое лечение метастазов показано только при клиническом выявлении метастаза или при подозрении на него. По показаниям производят верхнюю шейную эксцизию по I или II варианту, операцию типа Крайля или удаление лимфатических узлов околоушной области. Последняя операция сочетается с паротидэктомией с сохранением ветвей лицевого нерва.

Прогноз при базалиоме и раке кожи лица более благоприятный, чем при раке других локализаций. Результаты лечения зависят от стадии, типа роста и гистологического строения опухоли. При опухолях 1—II стадии стойкое излечение наступает в 80—97%, при распространенных формах и рецидивах опухоли — в 40—50% случаев.

9.1. Злокачественные опухоли кожи лица

ПРЕДРАКОВЫЕ
СОСТОЯНИЯ.

Облигатные
предраковые состояния:
пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна.

Факультативные
предраковые заболевания:
старческий кератоз, актинический
кератоз, кожный рог, кератоакантома,
папиллома и папилломатоз.

Фоновые
заболевания:
дерматиты, красный плоский лишай,
специфические инфекции

Базалиома кожи лица

Базалиомы занимают промежуточное
положение среди опухолей кожи. Они
обладают преимущественно местнодеструирующим
ростом, не дают метастазов. Базалиомы
возникают из эмбриональной эктодермы
по линии эмбриональных смыканий лица.
Среди эмбриональных опухолей кожи
области головы и шеи базалиомы встречаются
наиболее часто (60-80%).

По
Международной гистологической
классификации различают 3 вида базалиом:

• поверхностный
  мультицентический;

• склеродермальный;

• фиброзно-эпителиальный.

Клиническое
течениеразнообразное и зависит от
локализации и формы опухоли. Сначала
на коже появляется безболезненное
уплотнение, которое затем изъязвляется
и покрывается корочкой. Если ее удалить,
то корочка возникает вновь. Постепенно
язва и уплотнение вокруг увеличиваются,
процесс длится месяцами, и больные
обычно обращаются к врачу не сразу.
Локализация базалиом довольно типична
(носогубные складки, крылья носа, верхняя
губа, внутренние углы глаз, век, наружные
углы глаз, виски). Базалиома чаще возникает
в виде одиночного узла у людей в возрасте
старше 50 лет.

В начальном периоде
развития базалиомы можно выделить
опухолевую, язвенную и переходную формы
роста.

Классификация
по системе TNM,
как и при раке кожи.

Лечение.
Главными факторами при составлении
плана лечения являются распространенность
и локализация опухоли.

Применяются
следующие методы лечебного воздействия:

• лучевой;

• хирургический;

• комбинированный;

• лекарственный;

• криогенный;

• с помощью лазерной
  техники.

Лучевая
терапия.В начальных стадиях базалиомы
применяют короткофокусную рентгенотерапию
в СОД 5000-7500 рад (50-75 Гр). Глазное яблоко
защищают свинцовой пластиной толщиной
1 мм.

В
III-IV
стадии применяется комбинированное
лечение. Предоперационная телегамма-терапия
проводится в СОД 4500-5000 рад (45-50 Гр), после
чего остаточная опухоль удаляется в
пределах здоровых тканей. Рецидивные
опухоли также следует удалять
хирургическим методом.

РАК КОЖИ

Плоскоклеточный
рак кожи встречается в 18-25% случаев,
преимущественно у мужчин в возрасте
40-70 лет. Чаще развивается на открытых
кожных поверхностях, подвергающихся
воздействию солнечных лучей.

На фоне предшествующих
раку патологических процессов появляется
уплотнение, которое позже изъязвляется.

А.П.Шанин (1952)
выделил 3 формы рака кожи:

• поверхностную;

• инфильтративную;

• папиллярную.

Поверхностная
формавстречается чаще всего. Уплотнение
переходит в эрозию, покрывающуюся
корочкой.

Инфильтративная
форма –
плотный узел, переходящий в язву. Течение
быстрое с развитием регионарных
метастазов.

Папиллярный
рак –
встречается редко, прогностически
неблагоприятен. Клинически выглядит
как быстрорастущая папиллома, дающая
ранние метастазы и вызывающая кахексию.

КЛАССИФИКАЦИЯ
распространенности
злокачественных опухолей кожи по системе
TNM

Т1 – до 2 см;

Т2 >2 см, но < 5
см;

Т3 – 5 см в наибольшем
измерении;

Т4 – опухоль
распространяется на кость (мышцы).

Эта же классификация
может быть использована и при базалиомах.

В соответствии со
степенью распространенности выделяют
следующие стадии рака кожи:

I
стадия – поверхностная опухоль диаметром
до 2 см, локализуется в пределах собственно
кожи без инфильтрации в соседние ткани;

II
стадия – опухоль диаметром больше 2 см,
с прорастанием в подкожную клетчатку;

III
стадия – опухоль инфильтрирует более
глубокие слои мягких тканей, но не
поражает еще хрящ носа или челюсть;

IV
стадия – опухоль инфильтрирует подлежащий
хрящ и кость. Метастазы появляются в
III-IV
стадии, чаще при плоскоклеточной форме
рака.

Метастазирование
наблюдается в 1-2% случаев. Наиболее
частая локализация метастазов: околоушные,
подчелюстные лимфоузлы. Отдаленные
метастазы (в легкие, кости, молочные
железы) наблюдались только при раке,
образовавшемся из придатков кожи.

В
любом случае подозрения на рак кожи
показана биопсия. При подтверждении
диагноза больной должен быть полностью
обследован.

Лечение рака кожи, прогноз. Используются
те же методы, что и при базалиоме. В I-II
стадиях применяется короткофокусная
рентгенотерапия в СОД 50-75 Гр. Можно
использовать наружную аппликационную
радиевую терапию в СОД 40-55 Гр. При
остаточной опухоли используют
внутритканевое облучение в СОД 40 Гр.

С успехом применяются
химиотерапия омаиновой мазью и
хирургическое лечение.

В
III-IV
стадии заболевания лечение комбинированное
или сочетанное. Назначается предоперационная
дистанционная гамма-терапия в СОД 45-50
Гр. Остаточная опухоль удаляется
хирургически, либо подвергается
внутритканевому облучению.

Прогноз при лучевом
лечении рака кожи лица:

I
– II
стадии – 85-90 % клинического излечения
сроком до 3 лет;

III
стадия – 40-45%; IV
стадия – 10-15%.

Рецидивы после
хирургического лечения распространенных
форм рака кожи лица при наблюдении в
течение 2 лет встречались в 7,7%.

МЕЛАНОМЫ ЛИЦА

Меланомы
– злокачественные опухоли, развивающиеся
из пигментных и беспигментных невусов.

К числу меланомоопасных
невусов относят: синий или голубой
невус, гигантский пигментный невус, а
также меланоз Дюбрея. Травма и солнечное
излучение имеют наибольшее значение в
развитии меланом.

Признаки
начала злокачественного перерождения
невуса:

• усиление или
  ослабление пигментации;

• образование
  отдельных узелков в части пигментного
  пятна или по всей его поверхности;

• ускорение роста
  и уплотнение пигментного пятна;

• появление застойной
  ареолы вокруг основания пятна;

• развитие пигментных
  и непигментных радиальных разрастаний
  в разные стороны от пятна.

Поражают меланомы
одинаково часто и мужчин и женщин в
возрасте от 21 до 43 лет.

Локализуются: на
коже лица, слизистой оболочке рта, в
околоушной железе.

Формы
меланом:

1. Плоская форма
(опухоль немного выступает над уровнем
кожи, поверхность ее гладкая или на
отдельных участках изъязвленная,
неправильной или овальной формы).

2. Плоско-бугристая
форма (на плоской опухоли выступает
бугристый узел).

3. Узловатая форма
(опухоль имеет вид папиллярного
новообразования с гладкой или изъязвленной
поверхностью).

4. Папилломатозная
форма (опухоль состоит из множества
сосочковых новообразований).

При пальпации
меланомы могут быть либо мягкими, либо
плотными. Окраска их колеблется от
аспидно-черной до беспигментной, а
размеры – от булавочной головки до 2,5
см в диаметре. Темп роста разнообразный,
но обычно размеры опухоли небольшие,
так как из-за высокой злокачественности
больные быстро погибают.

Метастазы
локализуются в боковой стенке глотки,
небной миндалине, а иногда – в верхней
челюсти, скуловой кости, головном мозге
и переднем средостении.

Лечение.
Комбинированный метод состоит из
применения предоперационной
коротко-фокусной рентгентерапии и
последующей электроэксцизии опухоли.
Хирургический этап лечения должен
состоять из широкой электроэксцизии
опухоли (отступая от краев ее не менее
чем на 3 см) и одномоментного удаления
метастазов в регионарных лимфоузлах
шеи. Во время операции рекомендуется
проводить или близкофокусное облучение
операционного поля, или укладывать в
рану радиоактивные препараты.