Разрез кожи на лице
- Главная
- Учебники бесплатно — учебная литература в свободном доступе
- Косметология
- Практическая дерматокосметология
- Линии разрезов кожи
Выбор направления линий разреза важен как в функциональном, так и в эстетическом отношении. Желательно производить разрез в пределах естественных складок кожи и морщин. Если морщины не выражены или их нет вообще, разрезы должны проходить по ходу линий, уменьшающих напряженность кожи (линии Лангера, рис. 5.5). Эти линии часто соответствуют направлению складок кожи или морщин и проходят под прямым углом к векторам сокращения подлежащих мускулов.
Линии, уменьшающие напряженность кожи, отражают функциональную активность кожи во время движения различных частей тела и мимику лица. Направление этих линий можно установить, если сжать кожу большим и указательным пальцами.
Другой способ сделать послеоперационные рубцы менее заметными — разместить линии разреза по границам эстетических и анатомических зон, таких как красная кайма губ, носогубные складки, область под нижней челюстью, подбородком, за ушами, по ходу бровей или в волосистой части головы.
Разрез следует производить, держа скарпель вертикально к поверхности кожи, а не под косым углом. Исключение составляют область бровей и волосистая часть головы, где разрезы производят под углом параллельно наклону волос, чтобы избежать повреждения волосяных фолликулов.
В областях с высокой плотностью и активностью сальных желез, таких как Т-зона лица, у пациентов с акне и розацеа рана от разреза может расширяться независимо от того, насколько аккуратно и точно произведена операция. Об этом следует предупредить пациента заблаговременно. При хирургическом разрезе на лице следует остерегаться повреждения ветвей лицевого нерва, выходящего из околоушной железы и проходящего над скуловой дугой в височную область. Пересечение любой из ветвей лицевого нерва может привести к локальному параличу лобной мускулатуры и провисанию брови. Следует также быть крайне осторожным при удалении крупных новообразований в периоральной и переорбитальной областях из-за риска искажения лица (может разниться эктропион или эклабион). Лучшим выходом в такой ситуации будет направление таких пациентов к специалистам — пластическим хирургам, владеющим сложными реконструктивными методами.
Основные эстетические зоны на лице включают волосистую часть головы, лоб, виски, веки и брови, щеки, периоральную область и губы, рот, подбородок, ухо и шею (рис. 5.6).
Рис. 5.6. Эстетические зоны на лице.
1 — волосистая чпсть головы; 2 — лоб, 3 — височная область. 4 — периорбитальная область; 5 — щеки; 6 — нос; 7 — периоральная область; 8 — губы; 9 — подбородок; 10 —уши; 11 — шея.
В пределах каждой из эстетических зон отмечаются похожие поверхностные характеристики кожи: микрорельеф, цвет, размер пор, качество и количество волос, сосудистая сеть и иннервация [17. 55]. Дерматохирургические операции, при которых планируется большая площадь иссечения кожи и потребуется закрытие раны с помощью кожного лоскута. выполняются в границах только одной эстетической зоны с возможным эатрагиванием только соседних примыкающих зон, имеющих похожую структуру. Соблюдение этого правила позполяет достичь хороших функциональных и эстетических результатов.
Для
производства разрезов на лице необходимо
строго руководствоваться анатомическими
ориентирами, чтобы избежать возможных
повреждений ветвей лицевого нерва,
влекущих за собой функциональные
расстройства и деформацию лица (рис.
5). Исходя из топографо-анатомического
распределения основных ветвей лицевого
нерва, необходимо избрать для разрезов
наиболее «нейтральные» пространства
между ними. Этому требованию соответствуют
радиальные разрезы, идущие от наружного
слухового прохода веерообразно по
направлению к височной области, по ходу
скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта,
к углу нижней челюсти и по краю ее.
В.Ф.
Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон
в ретромандибулярной области (паротиты,
парафарингеальные флегмоны) рекомендует
производить разрез кожи и фасции вблизи
угла нижней челюсти, а вглубь проникать
тупым способом (лучше пальцем). При таком
разрезе пересекается n.colli, что не вызывает
существенных расстройств; иногда может
быть повреждена n.marginalis mandibu1ае (иннервирует
мышцы подбородка), Флегмоны щеки в
области m.masseter, являющиеся чаще всего
распространением паротита, вскрывают
поперечным разрезом, идущим от нижнего
края мочки уха (на 2 см впереди) по
направлению к углу рта. Разрез проходит
между ветвями лицевого нерва; они
повреждаются при таких разрезах лишь
в редких случаях. Околочелюстные флегмоны
с вовлечением щечного жирового комка
(corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать
разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи
от крыла носа и продолжающимся по
направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез
не следует делать глубоким, т.к. здесь
можно повредить v.facialis и стенонов проток.
Ветви лицевого нерва при таком разрезе
повреждаются редко. При околочелюстных
флегмонах лучше производить разрез
через слизистую оболочку преддверия
рта на щечно-челюстной складке.
В
височной области основным типичным
разрезом должен быть разрез позади
лобного отростка скуловой кости между
веерообразно расходящимися височными
ветвями лицевого нерва.
Рис. 5. Наиболее
типичные разрезы на лице.
(Из:
Елизаровский
СИ., Калашников Р.Н. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия.
— М., 1967.)
Теоретические вопросы к занятию:
Границы, деление
на области боковой области лица.Наружные ориентиры
и проекции (сосудисто-нервных образований,
околоушной железы и ее протока).Щечная область
лица, послойная топография, содержимое:
жировое тело щеки, его отростки.Околоушно-жевательная
область: послойное строение; околоушная
железа: ложе, выводной проток, сосуды
и нервы.Глубокая область
лица: фасции клетчаточные пространства,
мышцы, сосуды и нервы.Пути
распространения гнойно-воспалительных
процессов и анатомическое обоснование
разрезов боковой области лица.Пороки развития
лицевого отдела головы.Особенности
первичной хирургической обработки ран
лицевого отдела.
Практическая часть занятия:
Уметь
определять проекцию основных сосудов
и нервов лица, выводного протока
околоушной слюнной железы.Овладеть
техникой послойного препарирования
боковой области лица.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Для лечения абсцессов и флегмон необходимо создание условий для оттока гноя, что обеспечивается вскрытием гнойного очага с последующим дренированием его. Разрез тканей выполняют с учетом анатомических особенностей лицевой части головы. Его делают через кожный покров или слизистую оболочку преддверия и полости рта. Для вскрытия глубоких гнойников области лица рекомендуется подходить к гнойному очагу тупым путем, так как рассечение тканей может осложниться ранением сосудистых и нервных магистралей,
Вскрытие гнойного очага1 можно выполнить под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией 0,5—1 % раствором новокаина. С большим успехом используют ингаляционный наркоз закисью азота или эфиром с кислородом.
Для устранения воспалительной контрактуры челюстей, заключающейся в судорожном стискивании их при ряде гнойных процессов в лицевой области, используют: 1) блокаду раствором новокаина жевательной мышцы; 2) расширитель, позволяющий медленно размыкать ротовую щель.
Для лучшего представления о расположении гнойных очагов приводим схему их наиболее частой локализации (рис. 73).
Рис. 73. Схема локализации воспалительных процессов в области ветвей нижней челюсти и верхнего отдела глотки (В. Ф. Рудько).
1 — височная мышца; 2 — поверхностная флегмона височной области; 3 — височный апоневроз; 4 — абсцесс подвисочной ямки; 5 — скуловая дуга; 6— наружная крыловидная мышца; 7 — жевательная мышца; 8 — восходящая ветвь нижней челюсти; 9 — внутренняя крыловидная мышца; 10 — флегмона окологлоточного пространства; 11 — флегмона дна полости рта; 12 — абсцесс подчелюстного пространства; 13 — перитонзиллярная флегмона; 14 — абсцесс под жевательной мышцей; 15 — флегмона крыловидно-челюстного пространства; 16 — глубокая флегмона височной области.
Флегмона подглазничной области. Разрез делают по переходной складке слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта и, тупо раздвигая ткани, проникают до дна собачьей ямки. Если гной не появляется, вскрывают гнойник через кожные разрезы в месте наибольшего скопления гноя.
Флегмона скуловой области. Вскрытие гнойника производят через кожный разрез у нижнего края скуловой кости параллельно скуловой дуге.
Флегмона щечной области. При проведении разрезов, проникающих до подкожножирового слоя и глубже, руководствуются топографией основных ветвей лицевого нерва, стенонова протока, в соответствии с чем разрезы имеют радиальное направление от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа, углу рта. Разрезы со стороны преддверия полости рта целесообразны в случаях, когда гной расположен между слизистой оболочкой и щечной мышцей.
Флегмона позадичелюстной (околоушной) области. Окаймляющий угол нижней челюсти разрез проводят на 1,5—2 см через кожу и фасцию по между грудино-ключично-сосцевидной мышцей, задним краем ветви и углом нижней челюсти. Во избежание ранения околоушной слюнной железы, занимающей почти всю область операции, проникать вглубь следует тупым путем.
Флегмона подвисочной ямки и крылонебной ямки, находящейся кнутри от подвисочной ямки. Разрез проводят до кости у верхнего свода преддверия полости рта в области последних двух моляров. Затем распатором или зондом Кохера проникают вдоль бугра по направлению кзади внутрь и вверх к подвисочной ямке.
Флегмона височной области. Различают флегмоны: 1) поверхностную, расположенную между кожей и височным апоневрозом, 2) срединную — между апоневрозом и височной мышцей, 3) глубокую — под височной мышцей и 4) разлитую, распространяющуюся на все упомянутые слои. Разрезом по переднему краю височной мышцы рассекают кожу, клетчатку, апоневроз височной мышцы и, если необходимо, проходят тупым путем под височную мышцу, вскрывая гнойник (рис. 74). При разлитой флегмоне целесообразнее вести разрез по границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза (по linea temporalis) в виде полуокружности. При глубоких гнойниках височной области разрезы проводят радиально по ходу мышечных волокон и крупных артериальных магистралей. Нередко необходимо создание контрапертур (противоотверстий) через добавочные разрезы.
Рис. 74. Направление разрезов при флегмонах и абсцессах.
А — на лице; Б: 1 — в височной области; 2 — под жевательной мышцей; 3 — в глазничной впадине; В — дна полости рта; 1 — срединный разрез; 2 — разрез Войно-Ясенецкого; 3 — воротниковый разрез.
Подмассетериальные абсцессы и флегмоны, возникающие в клетчатке под жевательной мышцей. Разрезом длиною в 5—7 см, окаймляющим дугой угол нижней челюсти, рассекают мягкие ткани до кости. Отсекают частично m. masseter в зоне ее прикрепления и, придерживаясь наружной поверхности ветви нижней челюсти, отслаивают мышцу тупым путем до обнаружения гнойника или же расслаивают ее по ходу волокон до появления гноя.
Флегмоны крыловидно-челюстного пространства между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью m. pterygoideus medialis. Разрез производят со стороны полости рта по plica pterygomandibularis в сторону ветви нижней челюсти. Вслед за рассечением слизистой оболочки тупым путем проникают между ветвью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей, где располагается гнойник. При невозможности внутриротового разреза из-за рефлекторного сжатия челюстей (тризма), что может наблюдаться при воспалительном процессе и при наличии инфильтрата под углом нижней челюсти, разрез делают снаружи позади угла нижней челюсти и, огибая угол челюсти, доводят его до переднего края m. masseter. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, тупым путем проходят за ветвь нижней челюсти, отслаивая гл. pterygoideus medialis и проникают в крыловидно-челюстное пространство.
Флегмона дна полости рта. Разрезы со стороны полости рта показаны лишь при скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства. Они выполняются в пределах передних зубов и ближе к поверхности нижней челюсти, чтобы не повредить подъязычный нерв и язычные сосуды. Рассекают слизистую оболочку и следуют глубже, тупо раздвигая ткани. При глубокой локализации гноя целесообразнее разрез по средней линии подбородочной области от нижнего края челюсти до границ подъязычной кости, так как он дает хороший лечебный эффект и не сопровождается ранением крупных кровеносных сосудов. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции раздвигают тупым путем передние брюшки m. digastricus, рассекают челюстно-подъязычную мышцу, а затем снова тупо проникают между подбородочно-подъязычными мышцами и мышцами, идущими к корню языка. При разлитой флегмоне дна полости рта, а также при ангине Людовика, характеризующейся омертвением тканей без наличия гноя, проводят так называемый воротникообразный разрез по верхней шейной складке от одного угла нижней челюсти до другого.
Абсцесс и флегмона языка. Ограниченные абсцессы тела языка вскрывают небольшим продольным разрезом. При флегмонах языка разрезы в зависимости от локализации делают на тыльной или боковой поверхностях Языка. Глубокие гнойники у корня языка дренируют через наружный разрез по средней линии в подбородочной области. Порядок проведения операции описан выше. После разведения подбородочно-язычных мышц пальцем проникают к корню языка в гнойный очаг, где находятся скопление клетчатки и лимфатические узлы. Перед разрезом лучше пунктировать гнойник.
Абсцесс твердого неба. Разрез с целью лучшего оттока гноя ведут до кости вдоль неба параллельно альвеолярному краю во избежание ранения небной и резцовой артерий.
Абсцесс челюстно-язычного желобка подъязычного пространства, расположенного под слизистой оболочкой позади подъязычного валика в пределах между боковой поверхностью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти в зоне второго и третьего моляров. Вскрытие гнойника производят через разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя между средней линией желобка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти ближе к телу челюсти для предупреждения повреждения язычного нерва и сосудов. Рану углубляют тупым путем до появления гноя.
Абсцесс в области подъязычного валика развивается в клетчатке, окружающей подъязычную слюнную железу. Гнойник вскрывают разрезом в промежутке между краем челюсти и подъязычной железой, а в случае необходимости — над железой.
Флегмона глазничной области располагается в клетчатке глазницы. Ее вскрывают разрезом кожи по нижненаружному краю глазницы. В глубь глазной впадины проникают обычно тупым путем по нижнебоковой поверхности глазного яблока.
Флегмона окологлоточного пространства располагается между глоткой и внутренней крыловидной мышцей с фасциальными листками. Делают разрез, огибающий угол нижней челюсти. Рассекают кожу, подлежащую клетчатку и фасцию. Далее, придерживаясь внутренней крыловидной мышцы, тупым путем следуют в глубину до гнойного очага. При ограниченном воспалении гнойный очаг можно вскрыть через интраоральный разрез. В глубину тканей допустимо следовать только тупым путем.
Заглоточный абсцесс. Располагается в клетчатке между глоткой и предпозвоночной фасцией, чаще наблюдается у детей. Больного усаживают, его голову помощник фиксирует руками. Во избежание ранения тканей рта и зева лезвие скальпеля обертывают марлей или ватой, оставляя свободным лишь его конец. Делают вертикальный разрез длиной 1—1,5 см через открытый рот в месте наибольшего выпячивания задней стенки глотки, что соответствует расположению абсцесса. Лезвие ножа выгоднее направлять вверх. Иногда нож проводят в ротовую полость по введенному указательному пальцу левой руки, которым нащупывают флюктуирующий абсцесс. Во избежание аспирации гноя сразу после вскрытия абсцесса следует голову больного опустить.
Абсцесс в подчелюстном пространстве локализуется в клетчатке, окружающей подчелюстную железу. Вскрывают его разрезом, следующим параллельно и на 2 см ниже края нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и вторую фасции шеи. Окружающую железу клетчатку раздвигают тупым инструментом.
Перитонзиллярный абсцесс. Передний околоминдаликовый нарыв вскрывают через разрез, следующий на 1—2 см кнаружи от края передней небной дужки, в месте наибольшего выпячивания. Хирург проникает в fossa supratonsillaris. При заднеминдаликовом абсцессе разрез проводят кзади от миндалины на уровне средней трети задней дужки на глубину до 1 см.
Общие принципы. Лицо является наиболее важной в эстетическом отношении областью тела человека. Физическое совершенство или косметические дефекты играют большую роль как для состояния психики человека, так и для его социального статуса. Хороший косметический результат достигается лишь при адекватном восстановлении не только кожного покрова, но и подлежащих тканей, костей, хрящей и функции мимически мышц. Благодаря очень хорошему кровоснабжению раны на лице заживают быстро и приживление трансплантированных лоскутов даже значительных размеров, как правило, проходит без осложнений, но это не должно снижать требований к тщательности выполнения оперативного вмешательств, поскольку нарушение хирургической техники может повести к ухудшению косметического результата. Минимальная травматизация тканей при их рассечении и пользовании вспомогательными инструментами, крючками пинцетами, тщательный гемостаз уменьшают повреждение тканей и повышают шансы на гладкое заживление.
Разрезы следует производить под прямым углом к поверхности кож за исключением участков, покрытых волосами, где при тангенциально разрезе сохраняются волосяные фолликулы и предотвращается облысение. Швы на рану кожи накладывают тонким (5/0 или 6/0) шовным материалом и удаляют через 3 — 4 сутки, чтобы избежать сохранения следов в мест вколов. Необходима тщательная адаптация краев раны, чтобы избежать возникновения ступенчатости. Если разрезы выполняют при планов оперативных вмешательствах, то производить их следует с учетом естественных кожных складок и линий натяжения. Кроме того, при разрезах следует учитывать ход ветвей лицевого нерва. Послеоперационные рубцы следует маскировать, располагая их в волосистых частях или позади ушной раковины. В некоторых случаях их можно избежать, выполняя операции доступом через полости лицевого черепа. Так, дно орбиты может быть обнажено через нижний свод конъюнктивы, а челюсти — через слизистую оболочку переходной складки преддверия рта. При невозможности устранения раневого дефекта наложением швов и необходимости кожной пластики следует помнить, что расщепленный лоскут обладает некоторыми косметическими недостатками. Он может изменить цвет или подвергнуться сморшиванию. В этом отношении полнослойный лоскут имеет преимущества.
Первичная хирургическая обработка ран лица. Показания: ранение лица. Оптимальные сроки — до 24 ч после травмы, однако благоприятные анатомические условия обычно позволяют успешно выполнять ее до 36 ч.
Положение больного: на спине.
Обезболивание: общее или местная анестезия.
Техника операции. Из раны пинцетом удаляют инородные тела и свободно лежащие отломки костей. Останавливают кровотечение путем лигирования сосудов. Полость раны промывают раствором антибиотиков. Иссекают лишь размозженные ткани, особое внимание этому следует уделять при обработке ран в области угла глаза, околоротовой области, крыльев носа, так как сколько-нибудь значительное иссечение краев раны здесь приводит к выраженным косметическим дефектам, смещению угла рта, вывороту века и др. Раны этих областей зашивают наглухо.
Раны околоушной и подчелюстной областей ушивают с оставлением резинового выпускника из-за опасности образования слюнных свищей или нагноения клетчатки. Раны кожи зашивают нерассасывающимся шовным материалом, раны слизистой оболочки – рассасывающимся.
При зашивании больших лоскутных ран для сближения краев раны могут быть использованы пластинчатые швы, в которые захватывают кожу, подкожную клетчатку и мышцы.
При значительных сквозных дефектах мягких тканей, проникающих в полость рта, производят обшивание краев раны, соединяя кожу и слизистую оболочку. Это уменьшает частоту образования контрактур и рубцовых деформаций и создает более благоприятные условия для пластики в дальнейшем.
Вскрытие одонтогенного абсцесса. Показание: гнойники при периодонтитах, одонтогенных остеомиелитах.
Положение больного: на спине или сидя.
Обезболивание: наркоз или местная анестезия.
Техника операции. После обработки слизистой оболочки полости рта антисептиком угол рта отводят крючком и производят разрез слизистой оболочки над гнойником длиной 3—4 см. Кровоостанавливающий зажим проводят через мягкие ткани до кости, вскрывают гнойник и, раздвинув бранши, опорожняют его. Операцию, как правило, завершают удалением кариозного зуба.
Вскрытие абсцесса околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа основной своей массой расположена позади восходящей ветви нижней челюсти в fossa retromandibularis. Передняя часть ее заходит на наружную поверхность жевательной мышцы. В железе различают поверхностную и глубокую части, выводной проток железы проходит в поперечном направлении над жевательной мышцей, приблизительно на 1 см ниже скуловой дуги, и открывается на слизистой оболочке полости рта напротив второго моляра. Околоушная фасция образует капсулу железы, которая тесно соединена с веществом железы многочисленными соединительнотканными перемычками, проходящими между отдельными дольками, что делает вылущивание железы из капсулы практически невозможным. Листок фасции, покрывающий наружную поверхность железы, более прочен, чем внутренний, поэтому гной из ложа железы обычно распространяется в сторону наружного слухового прохода и окологлоточного пространства. Основной опасностью при выполнении оперативных вмешательств на околоушной железе является повреждение лицевого нерва. Лицевой нерв после выхода из шилососцевидного отверстия проникает в толщу околоушной железы через заднюю ее поверхность, располагаясь между глубокой и поверхностной ее частями, здесь он разделяется на основные ветви.
Показанием к вскрытию ложа околоушной железы является гнойный паротит.
Положение больного: на боку, противоположном стороне поражения.
Техника операции. Разрез производят позади угла нижней челюсти и параллельно ей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На нижней поверхности околоушной железы делают небольшое отверстие в фасции, образующей капсулу. Через отверстие вводят зажим, который продвигают вглубь, до скопления гноя, и опорожняют полость гнойника.
Завершение операции. После опорожнения гнойника в полости оставляют трубчатый дренаж. Рану не зашивают.
Блокада ветвей тройничного нерва. Показания: невралгия тройничного нерва.
Обезболивание: местная анестезия.
Алкоголизация первой ветви у надглазничного отверстия. Положение больного: на спине, под головой небольшая подушка.
Техника операции. Область орбиты делят пополам, и, отступя немного кнутри, вкалывают иглу над верхним краем орбиты (иногда в этом месте можно пропальпировать вырезку в лобной кости). Кончиком иглы нащупывают надглазничное отверстие, вводят иглу, и продвигают ее приблизительно на 5 мм. Вводят 1 — 1,5 мл 70% этилового спирта.
Алкоголизация второй ветви у нижнеглазничного отверстия. Положение больного: на спине с подушкой под головой.
Техника операции. Место вкола иглы находится на 1,5—2 см от середины нижнего края орбиты (если больной смотрит прямо вперед, то положение зрачка соответствует середине орбиты). Пройдя мягкие ткани до кости, кончиком иглы нащупывают нижнеглазничное отверстие, иглу вводят в него и, продвинув вглубь на 1 см, медленно вводят 1 — 1,5 мл 70% этилового спирта.
Алкоголизация третьей ветви у подбородочного или у нижнечелюстного отверстия.
Положение больного: на спине с подушкой под лопатками, голова отклонена назад и повернута в сторону, противоположную инъекции.
Техника операции. Вкол слегка изогнутой иглы производят у нижнего края нижней челюсти на 1,5 — 2 см кпереди от ее угла. Продвигают иглу вверх, скользя по внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
Нижнечелюстное отверстие находится на глубине 3 — 5 см. При правильном положении иглы больной ощущает боль в зубах нижней челюсти, в подбородке и нижней губе. Вводят 2 мл новокаина, через несколько минут проверяют чувствительность кожи верхней губы и подбородка, затем вводят 2 мл 70% этилового спирта.
Дата добавления: 2015-04-01; просмотров: 1465; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете??? 8514 — | 7378 — или читать все…
Читайте также:
