Рекомендации по лечению атопического дерматита у детей

Атопический дерматит – аллергическое заболевание, поражающее кожу и имеющее сложные патогенетические механизмы. Зачастую он начинается в детстве и продолжает рецидивировать в более взрослом возрасте.

Атопический дерматит – одна из разновидностей аллергии, поражающая кожный покров.

Болезнь чаще всего развивается у детей раннего возраста, имеющих наследственную предрасположенность, имеет хроническое рецидивирующее течение и возрастные особенности расположения и строения воспалительных очагов, проявляется чувством зуда и жжения кожи.

Атопический дерматит связан с реакцией гиперчувствительности как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям. 

Рассмотрим, что такое атопический дерматит, клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Заболевание помечается следующими кодами МКБ-10:

1. L20.8 Другие атопические дерматиты

2. L20.9 Атопический дерматит неуточненный

3. L28.0 Простой хронический лишай

Дерматит атопический: клинические рекомендации

Клинические рекомендации по атопическому дерматиту разработаны Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).

Из них следует, что атопический дерматит – патология, имеющая сложнейшие иммуноопосредованные механизмы развития и возникающее чаще всего у лиц с наследственной предрасположенностью к нему.

Сегодня выявлены его основные генетические и этиологические причины, доказана роль в развитии нарушений реализации функции эпидермального барьера таких факторов, как:

• аллергия к клещам домашней пыли;
• энтеротоксиныStaphylococcusaureus;
• плесневые грибы;
• IgE-аутореактивность;
• мутации гена филаггрина.

Кроме того, доказана связь АтД с такими заболеваниями, как аллергический ринит и бронхиальная астма (так называемая «атопическая триада»).

✔ Диагностические критерии атопического дерматита в Системе Консилиум.

Скачать документ

Заболеваемость среди детей

Заболеваемость АД чрезвычайно высока во всем мире и продолжает увеличиваться с каждым годом, также усложняется течение болезни и отягощается ее исход.

Особенно это касается детского населения – среди детей атопическим дерматитом страдает порядка 30%, в то время как среди взрослых этот показатель не превышает 10%.

Процент впервые заболевших АтД по возрастам:

• от рождения до полугода – 45%;
• от 6 месяцев до года – 60%;
• в течение первых 5 лет жизни – 85%.

Диагностика

При АтД больной предъявляет следующие жалобы:

• постоянный кожный зуд (чаще всего очень интенсивный);
• сухость, стянутость кожи;
• покраснение;
• сыпь;
• шелушение;
• мацерация;
• расстройства сна и дневной активности.

При распространении и тяжелом течении патологического процесса могут возникнуть признаки:

• общей интоксикации организма;
• лихорадка;
• слабость;
• озноб;
• лимфаденит.

Течение атопического дерматита нередко осложняется присоединением вторичной инфекции.

✔ Клинические формы атопического дерматита, скачайте таблицу в Системе Консилиум

Скачать документ

Особенно тяжело проявляется присоединение инфекции, вызванной вирусом герпеса – в данном высок риск развития так называемой герпетиформной экземы Капоши, без должного лечения способной привести к смерти пациента.

Врач, проводя диагностический поиск, должен обратить внимание на следующие данные анамнеза пациента:

• первые проявления АтД обнаружились в детском возрасте;
• у самого больного или его ближайших родственников имеются заболевания из «атопической триады» — аллергический ринит или бронхиальная астма;
• обострения болезни носят сезонный характер;
• имеются провоцирующие факторы (аллергены);
• наличие вторичной инфекции, осложняющей течение АтД.

Считается, что атопический дерматит может возникнуть у человека в любом возрасте, хотя чаще всего – именно в первые 5 лет жизни (преимущественно на первом году).

Важнейшим критерием диагностики является семейный анамнез – если у матери наблюдаются атопические заболевания, то в 75% случаев она передаст предрасположенность к ним своим детям, если у отца – то в 60%случаев.

В том случае, если ни у кого в семье нет аллергии, вероятность предрасположенности составит 15%.

Важные симптомы при физикальном обследовании:

• характер и расположение высыпаний;
• наличие или отсутствие расчесов;
• признаки присоединения вторичной инфекции;
• симптомы аллергического ринита, бронхиальной астмы, конъюнктивита;
• чрезмерная сухость кожного покрова;
• возрастные изменения кожных поражений;
• полосы белого цвета на коже, вызванные ангиоспазмом (так называемый «белый дермографизм»);
•  склонность к инфекционным заболеваниям кожи;
• наличие воспаления слизистой или красной каймы губ;
• наличие на нижнем веке дополнительной складки (симптом Денни-Моргана);
• гиперпигментация кожи вокруг глаз.

Для выявления сопутствующих патологий и очагов хронической инфекции в организме больному показано общеклиническое обследование.

Лабораторная диагностика АтД – это, в первую очередь, общий клинический анализ крови (выявляется повышенный уровень эозинофилов в периферической крови).

В дальнейшем при наличии показаний могут понадобиться дополнительные инструментальные исследования:

• ЭГДС;
• УЗ-исследование органов брюшной полости;
• рентгеновское исследование грудной клетки, придаточных пазух носа;
• оценка функций внешнего дыхания, и др.

После проведенных исследований может понадобиться консультация других узких специалистов. При отсутствии обострения показано проведение скарификационных тестов с использованием стандартного набора аллергенов.

Иммунологическое обследование, согласно клиническим рекомендациям по атопическому дерматиту у детей и взрослых, проводить необязательно.

Может быт назначено выявление уровня иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови для определения селективного дефицита иммуноглобулина А, сопровождающегося признаками атопического дерматита.

Лечение дерматита

Комплексный подход к лечению АтД включает в себя:

• устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами;
• рациональный уход за кожей;
• использование местных лекарственных препаратов;
• системную лекарственную терапию;
• использование метода аллерген-специфической иммунной терапии (АСИТ);
• физиотерапию;
• обучение;
• профилактику и реабилитацию.

Сегодня используется ступенчатый подход к терапии атопического дерматита, предусматривающий постепенное включение разных методов воздействия исходя из степени тяжести болезни.

В случае вторичного инфицирования на любой стадии заболевания в схему лечения включают местные антисептики и противомикробные препараты. АСИТ показана при подтвержденной сенсибилизации к конкретным аллергенам.

Если терапия не приносит должного эффекта, врач должен оценить степень приверженности больного лечению и провести дифференцировку диагноза с другими, схожими по клиническим проявлениям, кожными патологиями.

Необходимо максимально сократить степень влияния раздражающих факторов:

• потливости;
• стрессовых ситуаций;
• резких температурных перепадов;
• одежды из грубых тканей;
• мыла;
• поверхностно-активных веществ в составе средств бытовой химии. 

Также необходимо исключить контакт с такими провоцирующими факторами, как пыльца растений (пациентам с пыльцевой сенсибилизацией), шерсть домашних животных (пациентам с эпидермальной сенсибилизацией), контактные аллергены (при контактной гиперчувствительности).

Провоцирующие факторы делятся на:

• специфические:
• • причинно-значимые аллергены – бытовые, пищевые, пыльцевые, эпидермальные, микробные;
• неспецифические:
• • химические (ПАВы, мыла, отбеливатели, кислоты, щелочи и др.);
  • физические (механические раздражители – например, одежда из шерсти и других грубых материалов);
  • биологические (различные инфекции);
  • неблагоприятные факторы окружающей среды (табачный дым, летучие вещества и др.).

✔ Атопический дерматит: оценка степени тяжести в Системе Консилиум.

Скачать документ

Для наружного противовоспалительного лечения при атопическом дерматите применяются:

• топические глюкокортикостероиды;
• топические ингибиторы кальциневрина.

В зависимости от симптоматики заболевания и локализации очагов поражения используют различные лекарственные формы препаратов для местной терапии.

Наружные средства наносятся на предварительно увлажненную кожу. Согласно клиническим рекомендациям по дерматитам, эмолент в виде крема наносится на кожу за 15 минут до нанесения препарата, а в виде мази — через 15 минут после нанесения противовоспалительных средств.

У больных с тяжелым течением обострившегося атопического дерматита с явлениями мацерации, особенно у детей, показано использование влажных повязок с топическими глюкокортикостероидамив небольших дозах в течение нескольких дней до устранения мокнутия.

Это эффективный способ лечения тяжелых, резистентных форм заболевания, гораздо более безопасный по сравнению с применением системных стероидных препаратов, провоцирующих серьезные побочные реакции.

Системное лечение АтД проводится в комплексе с наружной терапией и элиминационными мероприятиями.

Для системного воздействия используют:

• блокаторы Н1-рецепторов;
• глюкокортикостероидные средства;
• антибиотики;
• успокоительные и психотропные препараты;
• иммунотропы;
• препараты, оказывающие влияние на другие органы при их функциональных расстройствах.

Системные глюкокортикостероиды показаны в случае длительного тяжелого обострения распространенного АтД при неэффективности наружного лечения, а также лицам с тяжелой диффузной формой патологии, характеризующейся отсутствием клинической ремиссии.

Использование системных ГКС возможно лишь после того, как будут тщательно оценена потенциальная польза и взвешены все риски побочных реакций, связанных с использованием данных лекарственных средств. 

При длительном применении глюкокортикостероидных препаратов возможно развитие следующих побочных реакций:

• зависимость от стероидов;
• артериальная гипертония;
• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
• воспаление поджелудочной железы;
• асептический некроз костной ткани;
• остеопороз;
• сахарный диабет;
• катаракта;
• расстройство жирового обмена;
• миопатия;
• синдром Иценко-Кушинга;
• острый психоз;
• задержка развития психики (у детей).

Клинические рекомендации по атопическому дерматиту 2018 года также описывают местные побочные эффекты использования ГКС:

• атрофия кожного покрова;
• стрии (так называемые «растяжки»);
• телеангиэктазии;
• угревая болезнь;
• розацеа;
• периоральный дерматит;
• избыточное оволосение;
• вторичные инфекции бактериальной, вирусной, грибковой природы.

При тяжелом течении АтД возможно недолгое использование глюкокортикостероидов – как правило, курс не превышает 7 дней.

Применение иммуносупрессантов показано при тяжелом персистирующем течении АтДв том случае, если другие виды лечения не приносят ожидаемого эффекта. Как правило, применяются следующие лекарственные средства:

• циклоспоринА;
• азатиоприн;
• метотрексат;
• микофенолатамофетил

Продолжительный прием указанных выше препаратов может привести к поражению печени, почек, селезенки. После их отмены в некоторых случаев течение болезни обостряется.

АСИТ показана больным с доказанной сенсибилизацией к конкретным аллергенам. Она назначается после завершения предварительного этапа — купирования обострения, подбора местного лечения, санации очагов хронической инфекции и лечение сопутствующих патологий.

Наибольший эффект продемонстрировала АСИТ аллергенами клещей домашней пыли у лиц с подтвержденной сенсибилизацией и аллергическим ринитом.

Как лечить вторичную инфекцию

Пиодермия – частое осложнение атопического дерматита. Для ее лечения применяются комбинированные антибактериальные средства. Системные антибиотики показаны при неэффективности местной терапии и распространении инфекции на обширные участки тела. 

Если поражение расположено в зоне лица, шеи, волосистой части головы, воротниковой зоны, это свидетельствует о том, что вторичная инфекция имеет грибковую природу.

В этом случае больному назначаются комбинированные противогрибковые средства. При неэффективности местного лечения назначаются системные противогрибковые препараты.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Основная цель профилактики АтД – сохранение длительной ремиссии и недопущение обострений. Основные профилактические мероприятия:

• устранение провоцирующих факторов;
• соблюдение рекомендаций по уходу за кожей даже при отсутствии признаков поражения;
• своевременная терапия сопутствующих хронических патологий;
• обучение.

Обучение включает в себя информирование больного и его близких о том, что такое атопический дерматит, каковы методы его терапии, как ухаживать за пораженной кожей, как сохранить ремиссию как можно дольше.

Сегодня внедряется особая форма обучения – аллергошколы. Их образовательные программы доказали свою эффективность во многих странах мира.

Согласно клиническим рекомендациям по атопическому дерматиту, контроль за внешними факторами включает в себя:

• исключение воздействия табачного дыма;
• сокращение воздействия аллергенов в первые годы жизни ребенка (домашняя пыль, клещи, животные и др.);
• поддержание низкой влажности и адекватного проветривания в детской комнате;
• сокращение воздействия поллютантов.

Любая профилактика, назначаемая на долгое время, способна негативно влиять на членов семьи, ухудшая качество их жизни.

По этой причине в профилактические программы могут быть включены только мероприятия, доказавшие свою эффективность.

Смотреть список литературы

Материал проверен экспертами Актион Медицина