Справка от аллерголога атопический дерматит

Атопический дерматит у детей – это кожное заболевание воспалительного характера, возникающее на фоне повышенной чувствительности организма к контактным и пищевым аллергенам. Проявляется патология зудом, высыпаниями на коже, образованием корок и другими симптомами. С атопическим дерматитом преимущественно сталкиваются дети юного возраста, что делает болезнь довольно опасной для их неокрепшего организма.

Для диагностирования атопического дерматита у детей проводится анализ кожных проб, специфических IgE и другие процедуры. При подтверждении диагноза назначается физиотерапия, лечебное питание и применение медикаментов (системных и местных). Также ребенку оказывается психологическая помощь для усиления терапевтического эффекта.

Описание патологии

Атопическая форма дерматита у детей представляет собой хроническую болезнь аллергической природы. В медицине существуют и другие названия данной патологии — диффузный нейродермит, синдром атопического дерматита и атопическая экзема. Но все это одно и то же заболевание, возникновение которого детерминировано такими факторами, как негативное воздействие окружающей среды и генетическая предрасположенность.

Атопический дерматит у младенцев и детей

Обратите внимание! С признаками атопического дерматита зачастую сталкиваются пациенты юного возраста, поэтому болезнь должна рассматриваться в условиях педиатрической практики. По статистике, с дерматологическими заболеваниями хронического характера в последнее время преимущественно сталкиваются представители детского населения.

Причины

Генетика – это далеко не единственный фактор, который может спровоцировать развитие дерматита у детей. Существуют и другие причины:

• заболевания органов ЖКТ;
• несоблюдение режима питания (ребенок кушает слишком часто или слишком много);
• реакция организма на какую-то пищу;
• воздействие косметический средств или бытовой химии, с которыми ребенок контактировал;
• аллергия на лактозу.

Причины атопического дерматита у детей

Если во время вынашивания ребенка мама часто употребляла вредные продукты, в состав которых входят потенциальные аллергены, то атопический дерматит может возникнуть у новорожденного малыша. Самостоятельное излечение, как показывает статистика, происходит примерно в 50% клинических случаев. Вторая половина детей вынуждена страдать от признаков патологии на протяжении многих лет.

Факторы риска развития атопического дерматита (АД) у детей

Классификация

В медицине различают несколько видов заболевания, проявляющиеся в разных возрастных категориях:

• эритематозно-сквамозный дерматит. Возникает у детей возрастом до 2 лет, сопровождаясь при этом экскориацией, повышенной сухостью кожи, зудом и папулезной сыпью;
• экзематозный дерматит. Диагностируется данная разновидность дерматита преимущественно у детей до 6 лет. Экзематозный атопический дерматит сопровождается сильный зудом, папулезно-везикулезной сыпью и отеком кожного покрова;
• лихеноидный дерматит. Распространенная форма патологии, с которой чаще всего сталкиваются пациенты школьного возраста. Кроме стандартных симптомов, таких как зуд кожи, появляется отекание и уплотнение пораженных участков кожного покрова;
• пруригоподобный дерматит. Проявляется в виде многочисленных папул и экскориации. Диагностируется пруригоподобная разновидность атопического дерматита у подростков и детей более зрелого возраста.

Локализация атопического дерматита у детей

Игнорирование болезни может привести к неприятным последствиям, поэтому при появлении подозрительных симптомов у ребенка нужно как можно скорее обратиться к детскому врачу.

Стадии протекания

Врачи разделяют 4 основные стадии:

• начальная. Сопровождается отечностью пораженных участков кожи;
• выраженная. Возникают дополнительные признаки, например, кожные высыпания, шелушение. Выраженная стадия патологии может носить хронический или острый характер;
• ремиссия. Постепенное уменьшение выраженности симптомов вплоть до их полного устранения. Длительность данного периода может составлять от 4-6 месяцев до нескольких лет;
• выздоровление. Если рецидивы не наблюдались более 5 лет, то он может считаться клинически здоровым.

Рабочая классификация атопического дерматита у детей

На заметку! Правильное определение стадии атопического дерматита – это важный этап проведения диагностического обследования, ведь данный фактор влияет на выбор терапевтического курса.

Характерные симптомы

Независимо от вида патологии или возраста пациента, дерматит сопровождается следующими симптомами:

• воспаление кожи, провоцирующее сильнейший зуд. Больной начинает бесконтрольно расчесывать все пораженные участки кожи;
• покраснение более тонкий областей кожного покрова (на шее, на коленных и локтевых суставах);
• гнойничковые образования на коже и угревая сыпь.

Симптомы атопического дерматита у детей

Наиболее опасным признаков атопического дерматита у детей является зуд, ведь он заставляет больного ребенка интенсивно расчесывать пораженное место, из-за чего появляются маленькие ранки. Через них в организм проникают различные бактерии, провоцирующие развитие вторичной инфекции.

Пройдут ли симптомы дерматита с возрастом?

В большинстве случаев, примерно в 60-70%, признаки атопического дерматита у детей со временем исчезают, но в остальных болезнь сохраняется у ребенка и сопровождает его на протяжении всей его жизни, периодически возобновляясь. Тяжесть протекания патологии напрямую зависит от периода ее возникновения, поэтому при раннем дебюте дерматит протекает особенно тяжело.

Проходит ли атопический дерматит у детей с возрастом

Врачи утверждают, что если параллельно с атопическим дерматитом у детей будет развиваться другое заболевание аллергического характера, например, бронхиальная астма или поллиноз, то симптомы будут проявляться практически постоянно, что значительно ухудшит качество жизни больного.

Особенности диагностики

При первых подозрительных признаках атопического дерматита у детей, ребенка нужно сразу же отвести к врачу для обследования. Диагностикой занимается аллерголог и детский дерматолог. В ходе осмотра оценивается общее состояние кожи пациента (дермографизм, степень сухости и влажности), локализацию сыпи, яркость выраженности признаков патологии, а также площадь пораженного участка кожного покрова.

Критерии диагностики атопического дерматита у детей

Для постановления точного диагноза одного лишь визуального осмотра будет недостаточно, поэтому врач назначает дополнительные процедуры:

• копрограмма (лабораторный анализ кала на гельминтоз и дисбактериоз);
• общий анализ мочи;
• общий и биохимический анализ крови;
• выявление возможных аллергенов с помощью провокационных (через слизистую носа) или кожных скарификационных (через небольшую царапину на коже) проб.

Методы диагностики атопического дерматита у детей

Обратите внимание! В ходе диагностики важно отличить детской атопический дерматит от других заболеваний, например, от розового лишая, псориаза, микробной экземы или себорейной формы дерматита. Только после дифференцирования врач сможет назначить соответствующий курс терапии.

Методы лечения

Главной задачей терапии атопического дерматита у детей является десенсибилизация организма, ограничение провоцирующих факторов, устранение симптомов и предотвращение развития серьезных осложнений или обострений патологии. Комплексная терапия должна включать прием медикаментов (применение местных и системных препаратов), соблюдение специальной диеты, а также средств народной медицины.

Цели лечения атопического дерматита у детей

Аптечные препараты

Чтобы облегчить симптомы атопического дерматита, ребенку могут назначить следующие группы препаратов:

Цели наружной терапии при атопическом дерматите у детей

• антигистамины – обладают противозудными свойствами. Применяются такие средства, как «Зодак», «Цетрин» и «Финистил»;
• антибиотики – назначаются в тех случаях, если болезнь сопровождается бактериальной инфекцией («Дифферин», «Левомиколь», «Бактробан» и другие);
• антимикотики и противовирусные средства – требуются при диагностировании дополнительных инфекций. Если присоединилась вирусная инфекция, то врач может назначить «Госсипол» или «Алпизарин», а при развитии грибковой инфекции применяются «Низорал», «Пимафуцин», «Кандид» и т.д.;
• иммуномодуляторы – используются при атопическом дерматите, если к симптомам патологии прибавились признаки иммунной недостаточности. Это сильнодействующие препараты, поэтому подбирать их должен только лечащий врач;
• препараты для нормализации работы органов ЖКТ;
• глюкокортикостероиды – стероидные гормоны, предназначены для устранения ярко выраженных симптомов дерматита. Применяются в редких случаях из-за большого количество противопоказаний и побочных эффектов.

Препараты от атопического дерматита у детей

Чтобы ускорить регенеративные функции организма и восстановить пораженные участки кожи, врач может назначить специальные мази, стимулирующие регенерацию. Самым эффективным препаратом является «Пантенол».

Питание

Над темой лечения атопического дерматита у детей много трудится небезызвестный доктор Комаровский, который посвятил много лет данному вопросу. Он рекомендует организовать питание при подтверждении диагноза у ребенка (см. питание при себорейном дерматите). Это позволит ускорить процесс выздоровления и предупредить повторные проявления болезни.

Диета для ребенка при атопическом дерматите у детей

Для этого следует соблюдать несколько простых правил по питанию:

• не перекармливать ребенка, ведь это приведет к нарушению обменных функций, что чревато не только ожирением, но и развитием кожных болезней;
• снизить по возможности процент жирности грудного молока. Для этого кормящая мама тоже должна соблюдать специальную диету, не злоупотреблять жирной пищей и пить достаточное количество жидкости;
• при кормлении малыша в соске нужно сделать маленькое отверстие, замедлив тем самым этот процесс. Такая манипуляция способствует нормальному перевариванию пищи.

Особенность диетотерапии при атопическом дерматите у детей

Также Комаровский советует поддерживать температуру в помещении не более 20C. Это позволит снизить уровень потливости у ребенка.

Народные средства

Если болезнь была диагностирована у ребенка старше 3 лет, то в качестве терапии многие родители используют средства народной медицины, которые по эффективности ничем не уступают синтетическим препаратам. Но перед их применением нужно обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Таблица. Народная медицина при атопическом дерматите у детей.

Применение гомеопатических средств способствует нормализации работы ЖКТ, а также восстанавливает иммунную и нервную систему ребенка.

Дополнительные рекомендации

Дополнять традиционные методы лечения многие врачи советуют гипербарической оксигенацией, рефлексотерапией и методами фототерапии. Это позволит ускорить процесс выздоровление, укрепить организм ребенка и снизит вероятность повторного развития патологии.

Гипербарическая оксигенация (барокамера) при атопическом дерматите у детей

Нередко при диагностировании атопического дерматита детям требуется помощь не только дерматолога, но и психолога.

Возможные осложнения

Неправильное или несвоевременное лечение атопического дерматита у детей может привести к развитию серьезных осложнений, которые, в свою очередь, делятся на системные и местные. К системным осложнениям относятся:

• психологическое расстройство;
• крапивница;
• бронхиальная астма;
• аллергическая форма конъюнктивита и ринита;
• развитие лимфаденопатии – патологии, которая сопровождается увеличением лимфоузлов.

Осложнения атопического дерматита у детей

К местным осложнениям атопического дерматита у детей относятся:

• лихенификация кожного покрова;
• развитие вирусной инфекции (как правило, у пациентов возникает герпетическое или папилломатозное поражение);
• кандидоз, дерматофитозы и другие грибковые инфекции;
• инфекционное воспаление, сопровождающееся пиодермией.

Чтобы избежать подобных осложнений, болезнь нужно лечить своевременно, поэтому при первых подозрительных симптомах ребенка нужно как можно скорее показать врачу.

Меры профилактики

Чтобы ребенок впредь не сталкивался с неприятными симптомами атопического дерматита, нужно соблюдать следующие рекомендации:

• проветривайте детскую комнату, поддерживайте в ней прохладный климат;
• регулярно гуляйте с ребенком на свежем воздухе, желательно не по городских улицах, а на природе;
• соблюдайте питьевой режим, особенно в летний период;
• следите за рационом малыша – он должен содержать достаточное количество питательных веществ;
• не переусердствуйте с гигиеной. Слишком частые ванные процедуры могут навредить коже малыша, нарушив ее защитный липидный барьер;
• покупайте одежду исключительно из натуральных материалов, которая удобная и не сковывает движений. специалисты рекомендуют отдавать предпочтение изделиям из хлопка;
• используйте только «детский» порошок для стирки.

Профилактика атопического дерматита у детей

Атопический дерматит у детей – это серьезное заболевание кожи, требующее повышенного внимания. Болезнь способна периодически исчезать, а потом появляться снова, поэтому только своевременная терапия и выполнение профилактических мероприятий позволит избавиться от дерматита навсегда.

Видео — 10 правил лечения атопического дерматита у детей

Материал опубликован и защищён авторским правом. Использование возможно только с разрешения правообладателей и с обязательной ссылкой на данную страницу сайта.

В последние годы все чаще и чаще приходится слышать слово «аллергия». Это происходит потому, что число людей, страдающих ею продолжает увеличиваться год от года так быстро и неуклонно, что некоторые специалисты говорят об аллергии как эпидемии 21 века. Для того, чтобы представить масштаб этой эпидемии, достаточно осмыслить такой факт: аллергические заболевания у детей составляют около трети всех болезней детского возраста и по распространенности находятся на втором месте после кариеса зубов. Естественно, в связи с проблемой аллергии в первую очередь возникают следующие вопросы:

• Как вылечить больного с аллергией?
• Как не допустить ее развития?

Для ответа на эти вопросы, прежде всего, необходимо знать, что аллергия — это защитная реакция организма, которая дана человеку для борьбы с паразитами, вирусами, бактериями и другими вредоносными факторами. Но у людей, имеющих аллергическое заболевание, эта защитная система «срабатывает» в ответ на безвредные вещества, повседневно окружающие человека. Иными словами, организм больного аллергией отличается от “неаллергика” тем, что «защищается» воспалением от обычных, не причиняющих вреда веществ. Эти вещества, преимущественно белковой природы, в такой ситуации называют аллергенами, и они являются причиной развития аллергического заболевания. Ими могут быть продукты питания, пыльца растений, домашняя пыль, шерсть или перхоть животных, то есть – практически любое вещество. Аллергены в виде чрезвычайно мелких частиц внедряются в организм различными путями, а именно — через дыхательный и желудочно-кишечный тракт, кожу. При этом они вызывают воспаление дыхательной системы (аллергический насморк, астму), глаз (аллергический конъюнктивит), кожи (аллергические дерматиты). Среди аллергических заболеваний кожи чаще всего встречается атопический дерматит, который раньше называли экземой, а у маленьких детей неправильно называют «диатезом». От этого заболевания страдает от 5 до 10% населения, но наиболее часто атопический дерматит встречается у детей. Начинается он, как правило, на первом году, чаще в первые месяцы жизни ребенка. Практически всегда эта болезнь тяжело переносится не только пациентом, но и его домочадцами, так как она проявляется выраженной краснотой, сухостью, зудом кожи, часто просто нестерпимым. При этом нарушается сон, человек становится раздражительным, у старших детей и взрослых нередко затрудняется общение с окружающими людьми. Самое неприятное, что болезнь может продолжаться длительно, иногда, преследуя человека всю жизнь. Поэтому атопический дерматит считается хроническим заболеванием. Естественно, что для того, чтобы помочь таким больным, было предложено множество способов, часть из которых действительно эффективна, часть – бесполезна и только занимает время и вводит пациента в лишние расходы на лечение, а часть – просто вредна. Лучше всего это иллюстрируется отношением врачей и больных к сочетанию атопического дерматита с пищевой аллергией.

Считается, что наиболее часто в качестве аллергенов, «виновных» в развитии атопического дерматита, выступают различные продукты питания. Действительно, кто сталкивался с проблемой атопического дерматита, хорошо знает — первая рекомендация врачей касается специальной диеты с ограничением или исключением из употребления многих видов пищи. Самое печальное, что такие диеты, в большинстве случаев, ничем не обоснованны и неэффективны. Безосновательное исключение продуктов питания детям с подозрением на пищевую аллергию – обычная практика, как педиатров широкого профиля, так и кожные и провокационные пробы с пищевыми аллергенами. При этом следует оценивать результаты всех этих исследований, чтобы результат определения аллергена был как можно точнее. Из этого следует, что качество диагностики, и, соответственно, правильность рекомендаций по диете больным атопическим дерматитом выше в тех аллергологических учреждениях, где к решению этого вопроса подходят со всей серьезностью. В нашей клинике мы затратили немало усилий, чтобы добиться получения достоверных результатов лабораторных и клинических исследований. Вы можете спросить – зачем нужна такая точность в диагностике пищевой аллергии? Может быть, достаточно обычного определения иммуноглобулинов Е к аллергенам пищевых продуктов, столь распространенного сейчас во многих учреждениях и лабораториях? Нет, не достаточно. Помните, что выбор питания только «по результатам анализа» – грубая ошибка. Комплексная и точная диагностика пищевой аллергии нужна для того, чтобы дать пациенту обоснованные, специально подобранные именно для него рекомендации по питанию. Особенно важно это для маленьких детей, у которых «шаблонная» диета с исключением многих продуктов может лишить ребенка пищевых веществ, необходимых для правильного роста и развития. Как видите, вопрос диагностики пищевой аллергии чрезвычайно сложен даже для врача общей практики, поэтому во всех случаях, прежде чем решиться на проведение лабораторных исследований (анализов – как мы привыкли говорить), целесообразно посоветоваться со специалистом-аллергологом, чтобы не исключить из питания то, на что, в действительности, аллергии нет. Такая позиция является общепринятой во многих странах, ее утвердили и Американские и Европейские аллергологические общества. В нашей стране такое отношение к диагностике пищевой аллергии и назначению диеты врачами воспринимается довольно пассивно. Однако Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР), ведущие специалисты которой на практике реализуют свои позиции в детском отделении НККЦ аллергологии и иммунологии, делают все возможное, чтобы распространить и утвердить передовые принципы, касающиеся диагностики и диетотерапии при пищевой аллергии у детей.

Еще одним заблуждением не только пациентов, но, иногда, и врачей, связанным с атопическим дерматитом и пищевой аллергией является мнение о том, что дерматит “сразу пройдет” если выявить «виновный» пищевой аллерген и исключить его из питания. Это далеко не всегда соответствует действительности, поскольку, помимо пищевой аллергии, в развитии дерматита играют роль такие факторы как состояние нервной системы, особенности строения кожи, аллергия к веществам, находящимся в воздухе, микробам и грибкам, населяющим кожу, повышенная чувствительность кожи к различным раздражителям и многие другие. Помочь пациенту выявить устранить эти факторы – также является задачей специалиста-аллерголога и задачей не менее сложной, чем собственно борьба с пищевой аллергией. Следует помнить, что устранение аллергенов в лечении больных атопическим дерматитом и профилактике его обострений является только первым шагом. Поскольку это заболевание является не чем иным, как аллергическим воспалением кожи, лечение больного с использованием наружных противовоспалительных препаратов и средств ухода за кожей является основой терапии и должно обязательно проводиться всем пациентам. На сегодняшний день существует множество безопасных и высокоэффективных наружных противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, позволяющих быстро избавить больного от воспаления, то есть от его симптомов: красноты, уплотнения и зуда кожи. Если после такого лечения обеспечить исключение аллергенов, провоцирующих заболевание, а также грамотный уход за кожей с использованием современных увлажняющих и смягчающих средств – можно сделать так, чтобы дерматит исчез, или, в тяжелых случаях болезни, его остаточные проявления не беспокоили пациента (ведь избавить от предрасположенности к аллергии медицина пока не в силах). При этом важно, чтобы у пациента было как можно меньше ограничений, связанных с болезнью. Задачей грамотного аллерголога является снятие неоправданных ограничений, которые ранее устанавливались больным с атопическим дерматитом. Это касается занятий спортом, ограничений питания и многого другого. Важно научить пациента как не спровоцировать обострения болезни, не ограничивая себя в том, что сейчас принято называть «качеством жизни».

Как не допустить развития пищевой аллергии, с которой обычно начинается атопический дерматит? Решая этот вопрос, большинство врачей идет по пути запрета, то есть исключения многих продуктов из питания как беременной и кормящей грудью матери, так и ребенка, однако целесообразность такой профилактики пока не доказана. Например, серьезными исследованиями было установлено, что исключение таких «сильных» аллергенов как куриные яйца, молоко и рыба в последнюю треть беременности не влияет на частоту возникновения и степень тяжести аллергии у родившихся детей. Во всяком случае, на сегодняшний день не рекомендуется исключение каких – либо продуктов из питания беременной, даже если у будущего ребенка велик риск аллергии. Что касается профилактики аллергии уже после рождения ребенка, то существуют обязательные меры, которые можно упомянуть. Нельзя восполнять недостаток или отсутствие грудного молока у матери в родильном доме питательной смесью на основе коровьего молока. Временную нехватку грудного молока, пока оно не появится в нужном количестве, можно дополнять допаиванием водой в течение одного и даже двух-трёх дней, для предупреждения обезвоживания. Не надо бояться что ребенок “похудеет”, так как природа запасает в малыше питательные вещества на 2-3 дня. Если молока у матери нет совсем, ребенка надо вскармливать специальными гидролизованными смесями с индексом ГА, что означает гипоаллергенные, например, НАН-ГА. А что происходит в наших родильных домах? Всех детей, независимо от того, есть ли у них риск аллергии или нет, докармливают в первые дни после рождения обычными молочными смесями, в несколько раз увеличивая риск развития пищевой аллергии и атопического дерматита. Для предотвращения пищевой аллергии необходимо также как можно дольше сохранять грудное кормление, желательно до достижения ребенком возраста 6-и месяцев. Пока ребенку не исполнился 1 год (а некоторые именитые специалисты Европы и США считают — до 1,5 лет), в его питание не следует вводить яйца, рыбу, морепродукты, цельное коровье и козье молоко, орехи. Такие мероприятия, несмотря на их доказанную эффективность и простоту осуществления, к великому сожалению, слабо внедрены в практику. И поскольку этот вопрос не решается централизованно на уровне государственного здравоохранения, Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России разработала согласительный документ специалистов, посвящённый первичной профилактике аллергии у детей, чтобы затем рекомендовать его как основу для разработки соответствующих документов уже органами здравоохранения.

И, наконец, чрезвычайно важной проблемой является профилактика дыхательной аллергии у больных с атопическим дерматитом, имеющим аллергию к пищевым продуктам. Известно, что большинство пациентов старшего возраста и взрослых с аллергическими болезнями дыхательной системы (аллергический ринит, бронхиальная астма) в детстве страдали атопическим дерматитом. В связи с этим, возникла идея проводить профилактику аллергии дыхательной системы именно у детей с атопическим дерматитом, начиная с раннего возраста. В качестве пробного профилактического средства был выбран антигистаминный препарат цетиризин (мы его знаем под торговым названием Зиртек). Проведя очень серьезные, доказательные исследования в 13 странах мира, ученые выявили, что профилактическое применение Зиртека у детей, имеющих предрасположенность к аллергии, приводит к снижению частоты развития бронхиальной астмы в 2 раза по сравнению с контрольной группой больных атопическим дерматитом, получавших плацебо (ложные таблетки, не содержащие препарата). При этом следует особо подчеркнуть, что риск развития астмы снижался не только в период лечения Зиртеком в течение 1,5 лет, но и в течение последующих 1,5 лет наблюдения. Однако это не означает, что подобным эффектом не обладают другие антигистаминные препараты так называемого “второго” поколения – Кестин, Кларитин, Эриус, Ксизал. Просто исследование проводилось именно с Зиртеком. Главный вывод этих исследований: для профилактики дыхательной аллергии у детей с атопическим дерматитом с “высоким уровнем коэффициента наследования” при первых симптомах – предшественниках респираторной аллергии необходимо решать вопрос о включении антигистаминного препарата в профилактику астмы. Следует соблюдать и такие простые правила, как категорическое исключение курения в помещении, где находится ребенок, по возможности, убрать все предметы, способствующие скоплению пыли, плесени. Это необходимо проделать не потому, что курить “плохо”, а грязное помещение – “ещё хуже”, а потому, что курение как фактор, способствующий усилению симптомов астмы доказан специальными исследованиями, а аллергены домашней пыли и плесневых грибов – первые и главные в возникновении и развитии бронхиальной астмы.

У родителей всегда возникает вопрос – долго ли будет продолжаться пищевая аллергия? У большинства детей пищевая аллергия “проходит”, однако у некоторых детей она сменяется ингаляционной аллергией (та самая пыль и плесень). Если ребенок маленький, то 1 — 2 раза в год целесообразно пересматривать список аллергенных для него продуктов, поскольку с возрастом дети могут не только терять ранее имевшуюся повышенную чувствительность к пище, но и, к сожалению, приобретать аллергию на, ранее нормально переносимые, продукты.

Здесь перечислены только некоторые из проблем, касающихся атопического дерматита и пищевой аллергии, но даже на их примере видно, что все они в большинстве случаев требуют решения высококвалифицированными специалистами, выбирающими тот или ной метод верификации аллергии, то есть выявления как аллергенов, так и их значения в обострениях болезни.

Материал опубликован и защищён авторским правом. Использование возможно только с разрешения правообладателей и с обязательной ссылкой на данную страницу сайта