Стационарное лечение атопического дерматита

Цели лечения

· Коррекция факторов, усиливающих течение атопического дерматита.

· Уменьшение основных симптомов атопического дерматита (эритема, шелушение, инфильтрация, зуд).

· Улучшение качества жизни.

· Улучшение прогноза.

Показания к госпитализации

Стационарное лечение больных атопическим дерматитом проводится в специализированных дерматологических отделениях. Показанием для стационарного лечения являются отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, распространенные формы и тяжелое течение атопического дерматита с частыми рецидивами.

Немедикаментозное лечение

Режим, диета

На весь период кормления грудью следует исключить из питания матери коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергенным потенциалом (рыба, цитрусовые, орехи, мед, шоколад, ягоды), а также куриный бульон, приправы, маринады, блюда с уксусом.

Грудным детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначить лечебно-профилактические (гипоаллергенные) или лечебные (гидролизаты сывороточного белка) смеси в зависимости от тяжести течения заболевания.

Прикорм детям, страдающим атопическим дерматитом, назначают примерно в те же сроки, что и здоровым детям. Введение каждого нового продукта проводится под строгим наблюдением педиатра и дерматолога.

Взрослые должны соблюдать гипоаллергенную диету: исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, острых блюд, алкоголя, ограничение поваренной соли, углеводов.

Элиминационные мероприятия

Элиминационные мероприятия в быту:

· исключение контакта с домашними животными;

· ежедневная влажная уборка жилых помещений;

· минимальное количество мягкой мебели и ковров в квартире;

· использование в качестве наполнителя подушек синтетического материала;

· устранение избыточной влажности в жилых помещениях и очагов плесени на стенах;

· исключение контакта кожных покровов с шерстяными, меховыми, синтетическими тканями; ограничение использования синтетических моющих средств и др.

Физиотерапевтические методы

С целью нормализации функции центральной, вегетативной и периферической нервной системы применяют физиотерапевтические методы. Они оказывают гипосенсибилизирующее, успокаивающее, антитоксическое, противовоспалительное, рассасывающее, трофическое, противозудное, общеукрепляющее действие, устраняют дисфункцию гипофизарно-надпочечниковой системы. Физиотерапевтические процедуры не следует проводить при выраженном обострении кожного процесса.

Широкополосная средневолновая УФ-терапия или селективная фототерапия.

Основана на использовании средневолнового ультрафиолетового излучения в диапазоне волн 280-320 нм. Лечение начинают с разовой дозы 0,01-0,02 Дж/см2, постепенно повышая ее через каждые 1-3 сеанса на 0,01-0,02 Дж/см2 до максимального значения 0,2-0,25 Дж/см2. Назначают пациентам с 6-летнего возраста. На курс 20-25 сеансов. Сочетанная средне- и длинноволновая УФ-терапия (УФАВ 280-400нм). При данном методе одновременно применяют лучи А и В, причем УФА превышают дозы УФВ более чем на 2 порядка. Сочетанное средне- и длинноволновое излучение обладает фотоаугментивным эффектом и оказывает менее раздражающее воздействие на кожу. Начальная разовая доза для УФВ составляет 0,01-0,02 Дж/см2, для УФА — 2,5-3,0 Дж/см2. В дальнейшем через каждые 1-3 сеанса дозу УФВ увеличивают на 0,01-0,02 Дж/см2, УФА на 0,5 Дж/см2 до максимального значения УФВ 0,2 Дж/см2 и УФА 8,0 Дж/см2. ПУВА-терапия или фотохимиотерапия (320-400 нм). В основе этого метода лежит сочетанное использование фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда и длинноволнового УФ-излучения в диапазоне волн 320-400 нм. Фурокумарины (метоксаленамми большой плодов фурокумарины) назначают внутрь в виде таблеток или капсул за 2 ч до процедуры из расчета 0,6-0,8 мг/кг массы тела. Облучение проводят 3-4 раза в неделю. Начальная доза составляет 0,25-0,5 Дж/см2, в дальнейшем дозу увеличивают каждые 2-3 процедуры на 0,25-0,5-1,0 Дж/см2 до максимального значения 15 Дж/см2. На курс 15-25 сеансов. Назначают пациентам с тяжелым течением атопического дерматита в возрасте старше 18 лет.

Аппликации с парафином, озокеритом и лечебной грязью

Применяют при наличии инфильтрации и лихенификации в очагах поражения кожи. На очаг поражения накладывают марлевую салфетку, сложенную в 4-8 слоев, пропитанную расплавленным (жидким) теплым парафином (озокеритом), до остывания. Длительность процедуры 15-20 мин. Процедуры выполнять через день. На курс 10-12 процедур.

Низкоинтенсивное лазерное излучение

Обладает противовоспалительным и регенерирующим действием. Облучение очагов поражения гелий-неоновым лазером проводится о дистанционной стабильной методике при плотности мощности1,5-5 мВт/см2 и экспозиции 2-5 мин на поле. За процедуру облучается 4-5 полей при общей экспозиции не более 30 мин.

Диадинамотерапия на область шейных симпатических узлов и электрофорез с папаверином на воротниковую зону.

Для снижения тонуса симпатической нервной системы.

Электросон-терапия

Для воздействия на функциональное состояние нервной системы, восстановления нарушенного сна и при невротических реакциях частота 5-15 Гц, длительность процедуры 30-40 мин, на курс 10-15 сеансов, проводимых ежедневно или через день.

Индуктотермия и микроволновая терапия на область проекции надпочечников.

Процедуру проводят индуктором-диском. Сила анодного тока 140-160 мА, длительность процедуры 10-20 мин через день. На курс 12-15 процедур.

Электрофорез (димедрол-интал-кальций) эндоназально

Для устранения дисфункции гипофизарно-надпочечниковой системы.

Климатотерапия, бальнеотерапия: йодобромные, жемчужные, солевые ванны.

Медикаментозное лечение

Алгоритм терапии антигистаминными препаратами.

Общие правила:

· применять при обострении;

· курс лечения 7-10 дней, при неэффективности одного курса продолжить прием до 3-4 нед с чередованием препаратов каждые 8-10 дней;

· при наличии выраженного кожного зуда предпочтительнее назначение антигистаминных препаратов I поколения, обладающих седативным свойством;

· при высокой степени выраженности островоспалительных явлений показано внутримышечное введение указанных препаратов с дальнейшим переходом на формы per os (таблетки, драже, капли);

· детям школьного возраста и пациентам, чья трудовая деятельность связана с повышенной концентрацией внимания, целесообразно назначение антигистаминных препаратов II поколения, не обладающих седативным свойством и не снижающих концентрации внимания;

· у детей до 1-2 лет антигистаминные препараты II поколения не применяют;

· сочетать с элиминационными мероприятиями в быту (регулярные влажные уборки с удалением домашней пыли и шерсти животных);

· сочетать с соблюдением гипоаллергенной диеты, исключая облигатные аллергены и гистаминолибераторные продукты.

Антигистаминные препараты I поколения:

· хлоропирамин внутрь и в/м;

· мебгидролин;

· хифенадин;

· клемастин;

· диметинден.

Антигистаминные препараты II поколения:

· лоратадин;

· цетиризин.

Антигистаминные препараты III поколения:

· дезлоратадин.

Стабилизаторы мембран тучных клеток:

· кетотифен.

Седативные и вегетотропные препараты:

· валерианы корневища с корнями (настойка валерианы);

· пиона уклоняющего трава, корневища и корни;

· ново-пассит;

· белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин (беллатаминал).

Дезинтоксикационные средства принимают за 30 мин-1 ч до еды:

· натрия тиосульфат;

· лигнин гидролизный;

· смектит диоктаэдрический;

· метилкремниевой кислоты гидрогель;

· лактофильтрум;

· повидон 8000 + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат (гемодез-Н) 200-400 мл в/в капельно при тяжелых формах атопического дерматита;

· натрия хлорида 0,9% р-р 200-400 мл в/в капельно 2-3 раза в неделю № 4-7 при тяжелых формах атопического дерматита.

Гипосенсибилизирущие средства:

· кальция глюконат

· кальция хлорид 1-10% р-р

· кальция глицерофосфат

Иммуносупрессивные средства:

· циклоспорин.

Общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг. При достижении положительного клинического результата необходимо постепенно снижать дозу препарата до полной его отмены. Лечение циклоспорином следует прекратить, если терапевтический эффект отсутствует на протяжении 6 нед в дозе 5 мг/(кг*сут) или если эффективная доза не отвечает установленным параметрам безопасности. При повышении уровня креатинина более чем на 30% от исходного доза препарата должна быть снижена на 0,5-1 мг/(кг*сут).

Алгоритм наружной терапии

Анилиновые красители: фукорцин, 1-2% водный р-р метилтиониния хлорида. Назначают для предотвращения бактериальной инфекции кожи на местах экскориаций и трещин. Тушируют экскориации, эрозии, везикулы 1-2 раза в день в течение 5-7 дней.

Глюкокортикостероидные топические средства в форме эмульсии, аэрозоля, крема, мази. Эффективны при лечении как острых, так и хронических проявлений атопического дерматита. Применяют на ограниченные участки 1-2 раза в день:

· мометазон — 1 раз в день;

· гидрокортизон;

· метилпреднизолона ацепонат;

· алклометазон;

· бетаметазон;

· бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол (тридерм) при присоединении вторичной инфекции;

· тетрациклин + триамцинолон;

· окситетрациклин + гидрокортизон;

· бетаметазон + фузидовая кислота;

· гидрокортизон + фузидовая кислота.

В детской практике используют нефторированные, негалогенизированные наружные глюкокортикостероидные препараты:

· гидрокортизон,

· алклометазон,

· метилпреднизолона ацепонат,

· мометазон;

· пимекролимус — нестероидный ингибитор воспалительных цитокинов. Наносят на очаги воспаления 2 раза в день до полного исчезновения высыпаний.

При наличии островоспалительной реакции кожи с активной гиперемией, отеком, везикуляцией, выраженным мокнутием, образованием эрозий используют примочки с водными растворами чая, нитрофуралом. Длительность процедуры обычно 1,5-2 ч, частота 2-3 раза в сутки.

Для лечения подострых воспалительных процессов, сопровождающихся отеком, гиперемией, умеренным мокнутием, образованием корок и инфильтрацией, используют влажно-высыхающие повязки.

Пасты, обладающие противовоспалительным, рассасывающим свойством, применяют в подостром периоде для рассасывания инфильтрации, очагов лихенификации:

· 2-5% борно-нафталановая (борно-цинко-нафталанная),

· АСД (3 фракции),

· пасты на основе дегтя.

Вне обострений заболевания назначают средства увлажняющие, ожиряющие кожу, улучшающие ее барьерные свойства:

· кремы унны,

· липикар,

· атодерм,

· гидранорм,

· толеран,

· мази радевит,

· ретинол (видестим).

Обучение пациента

Для обучения пациентов, страдающих атопическим дерматитом, и членов их семей используются очные, заочные и комбинированные его формы. К очным формам обучения относят аллергошколу, аллергоклуб, ассоциацию больных и др. Заочные формы образования предусматривают распространение среди больных и членов их семей различных информационных материалов: брошюр, постеров, журналов, игр для детей, страничек в Интернете и др. Основной формой обучения в нашей стране являются аллергошколы, которые организованы в учреждениях, где проводят лечение больных атопическим дерматитом. В ходе занятий больные получают необходимую информацию о причине развития, факторах риска, основах патогенеза аллергических заболеваний, основных принципах противорецидивной и противовоспалительной терапии. На занятиях обучают основным правилам личной гигиены, ухода за кожей, использования наружных средств, рационального питания, проведения элиминационных мероприятий. Важным этапом образовательных программ являются вопросы социальной адаптации и профессиональной ориентации больных атопическим дерматитом.

Дальнейшее ведение

Тактика ведения больных атопическим дерматитом подразумевает раннее начало и регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз. Необходимо уделять внимание состояниям, способствующим ухудшению течения атопического дерматита, таким, как гельминтозы, дисбактериоз кишечника, реактивный панкреатит, холецистит, гастроэнтероколиты. При сопутствующих заболеваниях необходимы наблюдение и лечение у соответствующих специалистов — гастроэнтеролога, невропатолога, отоларинголога.

Прогноз

Прогноз для жизни при атопическом дерматите благоприятный и определяется возрастом дебюта, степенью тяжести, выраженностью клинических признаков заболевания. Рецидивы часто приурочены к периодам физиологического и эмоционального напряжения: начало и окончанию школьного обучения, препубертатному и пубертатному периодам. Прогностически для ребенка с атопическим дерматитом считаются неблагоприятными раннее начало, сочетание с респираторной атопией, ранняя аллергизация, частые обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, фокальные инфекции.