Стационарное лечение атопического дерматита
Атопический дерматит (dermatitis atopica) — в основе этого процесса лежит генетическая предрасположенность к синтезу специфических иммуноглобулинов Е (IgE) в ответ на воздействие аллергенов естественной среды, которые не причиняют вред обычному человеку.
Это наследственная болезнь с хронически рецидивирующим течением и определенной эволюционной возрастной динамикой.
Характеризуется аномалиями клеточного иммунитета в коже и гиперчувствительностью ко многим иммунным и не иммунным стимулам.
Проявляется зудящими воспалительными изменениями кожи с истинным полиморфизмом экзематозно- лихеноидных высыпаний и лихенизацией, определенной симметричной локализацией, зависящей от возрастных особенностей, сочетающимися с функциональными расстройствами нервной системы, дисфункцией сосудов и нарушениями барьерных свойств кожи.
Развитию атопического дерматита способствуют конституциональные особенности иммунитета, иммунодефицитные состояния, хронические фокальные (относящиеся к очагу патологического процесса) инфекции, обменные нарушения.
Заболевание чаще проявляется на 3-м месяце жизни, никогда не возникает сразу после рождения. Нередки случаи более позднего дебюта в детском возрасте. Атопический дематит может продолжаться десятки лет.
Различают три возрастные фазы болезни: первая- до 2х лет, вторая- то 2х лет до подросткового возраста, третья- юношеский и зрелый возраст.
Проявления атопического дерматита разделены на три степени активности этого патологического процесса:
- 1 степень — минимальная: локальные поражения, умеренный зуд.
- 2 степень — умеренная: более распространённые и выраженные поражения, сильный зуд, нарастание лихенизации или воспаления, вторичная инфекция, небольшие отклонения в лабораторных показателях.
- 3 степень — высокая: усиление остроты воспалительных явлений, отека, генерализации высыпаний. Выраженные отклонения в лабораторных показателях (эозинофилия, анемия, лейкопения или лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение содержания общего и специфических IgE).
- 4 степень — максимальная, самая тяжелая. Универсальное поражение кожи(эритродермия).
Итак, давайте разберемся, с чего начинать лечение атопического дерматита.
Общие правила
Как уже было написано в самом начале этой статьи в основе этого процесса лежит генетическая предрасположенность к синтезу специфических иммуноглобулинов Е (как искаженный ответ иммунной системы) в ответ на воздействие аллергенов естественной среды. Поэтому первый шаг к выздоровлению это максимальное по своей возможности прекращение контакта с аллергенами.
При атопическом дерматите важную роль играют аллергены, находящиеся в воздухе, домашней пыли, коврах, шерсти животных, на пыльце растений, плесени. Настоятельно рекомендуется тщательная уборка и проветривание жилища, удаление ковров, желательно и мягкой мебели, ворсистых игрушек. Следует избегать контакта с перхотью, волосами, перьями птиц, шерстью животных, в том числе домашних, лошадей. Это касается быта и профессиональной обстановки. Необходимо избегать простуды, инфекций, укусов насекомых, не нюхать цветы.
Пищевая аллергия имеет большее значение только в раннем возрасте. Основными продуктами, вызывающими обострение, являются: коровье молоко, куриные яйца, фрукты, ягоды и овощи ярко-красной или оранжевой окраски, соки из них, орехи, мед, шоколад, кофе, какао, грибы, рыба, икра, морепродукты.
В более старшем возрасте роль пищевых аллергенов значительно снижается, но важность правильного питания необходимо учитывать. Диету должен определить врач- педиатр, аллерголог или диетолог исходя из аллергоанамнеза и теста на наличие в крови специфических антител к бытовым, пищевым, растительным, бактериальным, грибковым, клещевым антигенам.
Серьезным провоцирующими факторами являются: дисбактериоз кишечного тракта, наличие сопутствующих инфекционных заболеваний, своевременное выявление и устранение которых приводит к существенному снижению клинических проявлений атопического дерматита!
Чрезвычайно важна личная гигиена! Кожа при атопическом дерматите обладает крайне высокой чувствительностью. Ежедневный душ обязателен! При выборе моющих средств для кожи следует выбирать продукты с нейтральным рН, без содержания ПАВ (поверхностно активных веществ). После приема душа надо сразу наносить увлажняющие и питающие кожу препараты — масла, кремы и др.
Актуальна одежда из хлопчатобумажной ткани.
Контакт с агрессивными химическими веществами (бензин и т.п.) следует исключить. Чрезмерная солнечная инсоляция может привести к ожоговому состоянию кожи, что может привести к обострению атопического дерматита, особенно это касается прогрессирующей стадии! Желательно избегать высоких физических нагрузок во избежание сильного потения, что так же может привести к обострению кожного процесса.
Лечение в клинике
На сегодняшний день фототерапия без применения фотосенсибилизаторов в комплексном лечении атопического дерматита зарекомендовала себя наилучшим образом!
Для лечения атопического дерматита в Экспертной клинике Алодерм применяется специализированное оборудование от известной израильской компании Alma Lasers, созданное специально для лечения дерматологических заболеваний. Установка вырабатывает самый эффективный в лечении атопического дерматита спектр 308-314нм из УФ-Б диапазона (ультрафиолетовый спектр). Фототерапия УФ-Б лучами проводится 3-5 раз в неделю, в зависимости от тяжести и распространенности процесса. Уникальные израильские технологии, реализованные компанией Alma Lasers в аппарате Harmony xl, позволяют доставлять ультрафиолет к коже, распределяя его равномерно, при очень высокой плотности светового потока и имеет возможность обработки больших площадей за довольно короткое время процедуры.
При необходимости, после обследования и выявления факторов, провоцирующих атопический дерматит, назначается системная медикаментозная терапия, направленная на оздоровление организма. Назначается ежедневная диета (индивидуально) и некоторые несложные правила ухода за собой. Все эти действия существенно повысят качество жизни и сведут этот недуг к минимальным проявлениям!!!
Помните, залогом выздоровления или стойкой длительной ремиссии является своевременное лечение при возникновении начальных, даже незначительно выраженных поражений кожи.
Материал подготовил: врач дерматовенеролог, косметолог Экспертной Клиники «Алодерм», Семочкин Алексей Владимирович.
Цели лечения
· Коррекция факторов, усиливающих течение атопического дерматита.
· Уменьшение основных симптомов атопического дерматита (эритема, шелушение, инфильтрация, зуд).
· Улучшение качества жизни.
· Улучшение прогноза.
Показания к госпитализации
Стационарное лечение больных атопическим дерматитом проводится в специализированных дерматологических отделениях. Показанием для стационарного лечения являются отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, распространенные формы и тяжелое течение атопического дерматита с частыми рецидивами.
Немедикаментозное лечение
Режим, диета
На весь период кормления грудью следует исключить из питания матери коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергенным потенциалом (рыба, цитрусовые, орехи, мед, шоколад, ягоды), а также куриный бульон, приправы, маринады, блюда с уксусом.
Грудным детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначить лечебно-профилактические (гипоаллергенные) или лечебные (гидролизаты сывороточного белка) смеси в зависимости от тяжести течения заболевания.
Прикорм детям, страдающим атопическим дерматитом, назначают примерно в те же сроки, что и здоровым детям. Введение каждого нового продукта проводится под строгим наблюдением педиатра и дерматолога.
Взрослые должны соблюдать гипоаллергенную диету: исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, острых блюд, алкоголя, ограничение поваренной соли, углеводов.
Элиминационные мероприятия
Элиминационные мероприятия в быту:
· исключение контакта с домашними животными;
· ежедневная влажная уборка жилых помещений;
· минимальное количество мягкой мебели и ковров в квартире;
· использование в качестве наполнителя подушек синтетического материала;
· устранение избыточной влажности в жилых помещениях и очагов плесени на стенах;
· исключение контакта кожных покровов с шерстяными, меховыми, синтетическими тканями; ограничение использования синтетических моющих средств и др.
Физиотерапевтические методы
С целью нормализации функции центральной, вегетативной и периферической нервной системы применяют физиотерапевтические методы. Они оказывают гипосенсибилизирующее, успокаивающее, антитоксическое, противовоспалительное, рассасывающее, трофическое, противозудное, общеукрепляющее действие, устраняют дисфункцию гипофизарно-надпочечниковой системы. Физиотерапевтические процедуры не следует проводить при выраженном обострении кожного процесса.
Широкополосная средневолновая УФ-терапия или селективная фототерапия.
Основана на использовании средневолнового ультрафиолетового излучения в диапазоне волн 280-320 нм. Лечение начинают с разовой дозы 0,01-0,02 Дж/см2, постепенно повышая ее через каждые 1-3 сеанса на 0,01-0,02 Дж/см2 до максимального значения 0,2-0,25 Дж/см2. Назначают пациентам с 6-летнего возраста. На курс 20-25 сеансов. Сочетанная средне- и длинноволновая УФ-терапия (УФАВ 280-400нм). При данном методе одновременно применяют лучи А и В, причем УФА превышают дозы УФВ более чем на 2 порядка. Сочетанное средне- и длинноволновое излучение обладает фотоаугментивным эффектом и оказывает менее раздражающее воздействие на кожу. Начальная разовая доза для УФВ составляет 0,01-0,02 Дж/см2, для УФА — 2,5-3,0 Дж/см2. В дальнейшем через каждые 1-3 сеанса дозу УФВ увеличивают на 0,01-0,02 Дж/см2, УФА на 0,5 Дж/см2 до максимального значения УФВ 0,2 Дж/см2 и УФА 8,0 Дж/см2. ПУВА-терапия или фотохимиотерапия (320-400 нм). В основе этого метода лежит сочетанное использование фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда и длинноволнового УФ-излучения в диапазоне волн 320-400 нм. Фурокумарины (метоксаленамми большой плодов фурокумарины) назначают внутрь в виде таблеток или капсул за 2 ч до процедуры из расчета 0,6-0,8 мг/кг массы тела. Облучение проводят 3-4 раза в неделю. Начальная доза составляет 0,25-0,5 Дж/см2, в дальнейшем дозу увеличивают каждые 2-3 процедуры на 0,25-0,5-1,0 Дж/см2 до максимального значения 15 Дж/см2. На курс 15-25 сеансов. Назначают пациентам с тяжелым течением атопического дерматита в возрасте старше 18 лет.
Аппликации с парафином, озокеритом и лечебной грязью
Применяют при наличии инфильтрации и лихенификации в очагах поражения кожи. На очаг поражения накладывают марлевую салфетку, сложенную в 4-8 слоев, пропитанную расплавленным (жидким) теплым парафином (озокеритом), до остывания. Длительность процедуры 15-20 мин. Процедуры выполнять через день. На курс 10-12 процедур.
Низкоинтенсивное лазерное излучение
Обладает противовоспалительным и регенерирующим действием. Облучение очагов поражения гелий-неоновым лазером проводится о дистанционной стабильной методике при плотности мощности1,5-5 мВт/см2 и экспозиции 2-5 мин на поле. За процедуру облучается 4-5 полей при общей экспозиции не более 30 мин.
Диадинамотерапия на область шейных симпатических узлов и электрофорез с папаверином на воротниковую зону.
Для снижения тонуса симпатической нервной системы.
Электросон-терапия
Для воздействия на функциональное состояние нервной системы, восстановления нарушенного сна и при невротических реакциях частота 5-15 Гц, длительность процедуры 30-40 мин, на курс 10-15 сеансов, проводимых ежедневно или через день.
Индуктотермия и микроволновая терапия на область проекции надпочечников.
Процедуру проводят индуктором-диском. Сила анодного тока 140-160 мА, длительность процедуры 10-20 мин через день. На курс 12-15 процедур.
Электрофорез (димедрол-интал-кальций) эндоназально
Для устранения дисфункции гипофизарно-надпочечниковой системы.
Климатотерапия, бальнеотерапия: йодобромные, жемчужные, солевые ванны.
Медикаментозное лечение
Алгоритм терапии антигистаминными препаратами.
Общие правила:
· применять при обострении;
· курс лечения 7-10 дней, при неэффективности одного курса продолжить прием до 3-4 нед с чередованием препаратов каждые 8-10 дней;
· при наличии выраженного кожного зуда предпочтительнее назначение антигистаминных препаратов I поколения, обладающих седативным свойством;
· при высокой степени выраженности островоспалительных явлений показано внутримышечное введение указанных препаратов с дальнейшим переходом на формы per os (таблетки, драже, капли);
· детям школьного возраста и пациентам, чья трудовая деятельность связана с повышенной концентрацией внимания, целесообразно назначение антигистаминных препаратов II поколения, не обладающих седативным свойством и не снижающих концентрации внимания;
· у детей до 1-2 лет антигистаминные препараты II поколения не применяют;
· сочетать с элиминационными мероприятиями в быту (регулярные влажные уборки с удалением домашней пыли и шерсти животных);
· сочетать с соблюдением гипоаллергенной диеты, исключая облигатные аллергены и гистаминолибераторные продукты.
Антигистаминные препараты I поколения:
· хлоропирамин внутрь и в/м;
· мебгидролин;
· хифенадин;
· клемастин;
· диметинден.
Антигистаминные препараты II поколения:
· лоратадин;
· цетиризин.
Антигистаминные препараты III поколения:
· дезлоратадин.
Стабилизаторы мембран тучных клеток:
· кетотифен.
Седативные и вегетотропные препараты:
· валерианы корневища с корнями (настойка валерианы);
· пиона уклоняющего трава, корневища и корни;
· ново-пассит;
· белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин (беллатаминал).
Дезинтоксикационные средства принимают за 30 мин-1 ч до еды:
· натрия тиосульфат;
· лигнин гидролизный;
· смектит диоктаэдрический;
· метилкремниевой кислоты гидрогель;
· лактофильтрум;
· повидон 8000 + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат (гемодез-Н) 200-400 мл в/в капельно при тяжелых формах атопического дерматита;
· натрия хлорида 0,9% р-р 200-400 мл в/в капельно 2-3 раза в неделю № 4-7 при тяжелых формах атопического дерматита.
Гипосенсибилизирущие средства:
· кальция глюконат
· кальция хлорид 1-10% р-р
· кальция глицерофосфат
Иммуносупрессивные средства:
· циклоспорин.
Общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг. При достижении положительного клинического результата необходимо постепенно снижать дозу препарата до полной его отмены. Лечение циклоспорином следует прекратить, если терапевтический эффект отсутствует на протяжении 6 нед в дозе 5 мг/(кг*сут) или если эффективная доза не отвечает установленным параметрам безопасности. При повышении уровня креатинина более чем на 30% от исходного доза препарата должна быть снижена на 0,5-1 мг/(кг*сут).
Алгоритм наружной терапии
Анилиновые красители: фукорцин, 1-2% водный р-р метилтиониния хлорида. Назначают для предотвращения бактериальной инфекции кожи на местах экскориаций и трещин. Тушируют экскориации, эрозии, везикулы 1-2 раза в день в течение 5-7 дней.
Глюкокортикостероидные топические средства в форме эмульсии, аэрозоля, крема, мази. Эффективны при лечении как острых, так и хронических проявлений атопического дерматита. Применяют на ограниченные участки 1-2 раза в день:
· мометазон — 1 раз в день;
· гидрокортизон;
· метилпреднизолона ацепонат;
· алклометазон;
· бетаметазон;
· бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол (тридерм) при присоединении вторичной инфекции;
· тетрациклин + триамцинолон;
· окситетрациклин + гидрокортизон;
· бетаметазон + фузидовая кислота;
· гидрокортизон + фузидовая кислота.
В детской практике используют нефторированные, негалогенизированные наружные глюкокортикостероидные препараты:
· гидрокортизон,
· алклометазон,
· метилпреднизолона ацепонат,
· мометазон;
· пимекролимус — нестероидный ингибитор воспалительных цитокинов. Наносят на очаги воспаления 2 раза в день до полного исчезновения высыпаний.
При наличии островоспалительной реакции кожи с активной гиперемией, отеком, везикуляцией, выраженным мокнутием, образованием эрозий используют примочки с водными растворами чая, нитрофуралом. Длительность процедуры обычно 1,5-2 ч, частота 2-3 раза в сутки.
Для лечения подострых воспалительных процессов, сопровождающихся отеком, гиперемией, умеренным мокнутием, образованием корок и инфильтрацией, используют влажно-высыхающие повязки.
Пасты, обладающие противовоспалительным, рассасывающим свойством, применяют в подостром периоде для рассасывания инфильтрации, очагов лихенификации:
· 2-5% борно-нафталановая (борно-цинко-нафталанная),
· АСД (3 фракции),
· пасты на основе дегтя.
Вне обострений заболевания назначают средства увлажняющие, ожиряющие кожу, улучшающие ее барьерные свойства:
· кремы унны,
· липикар,
· атодерм,
· гидранорм,
· толеран,
· мази радевит,
· ретинол (видестим).
Обучение пациента
Для обучения пациентов, страдающих атопическим дерматитом, и членов их семей используются очные, заочные и комбинированные его формы. К очным формам обучения относят аллергошколу, аллергоклуб, ассоциацию больных и др. Заочные формы образования предусматривают распространение среди больных и членов их семей различных информационных материалов: брошюр, постеров, журналов, игр для детей, страничек в Интернете и др. Основной формой обучения в нашей стране являются аллергошколы, которые организованы в учреждениях, где проводят лечение больных атопическим дерматитом. В ходе занятий больные получают необходимую информацию о причине развития, факторах риска, основах патогенеза аллергических заболеваний, основных принципах противорецидивной и противовоспалительной терапии. На занятиях обучают основным правилам личной гигиены, ухода за кожей, использования наружных средств, рационального питания, проведения элиминационных мероприятий. Важным этапом образовательных программ являются вопросы социальной адаптации и профессиональной ориентации больных атопическим дерматитом.
Дальнейшее ведение
Тактика ведения больных атопическим дерматитом подразумевает раннее начало и регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз. Необходимо уделять внимание состояниям, способствующим ухудшению течения атопического дерматита, таким, как гельминтозы, дисбактериоз кишечника, реактивный панкреатит, холецистит, гастроэнтероколиты. При сопутствующих заболеваниях необходимы наблюдение и лечение у соответствующих специалистов — гастроэнтеролога, невропатолога, отоларинголога.
Прогноз
Прогноз для жизни при атопическом дерматите благоприятный и определяется возрастом дебюта, степенью тяжести, выраженностью клинических признаков заболевания. Рецидивы часто приурочены к периодам физиологического и эмоционального напряжения: начало и окончанию школьного обучения, препубертатному и пубертатному периодам. Прогностически для ребенка с атопическим дерматитом считаются неблагоприятными раннее начало, сочетание с респираторной атопией, ранняя аллергизация, частые обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, фокальные инфекции.
