Ступенчатая терапия атопического дерматита
Атопический дерматит – это заболевание аллергической природы, которое характеризуется хроническим воспалительным поражением кожных покровов, зудом и стадийностью высыпаний.
Этиология
Практически всегда атопический дерматит возникает у детей, у которых есть генетическая предрасположенность. У ближайших родственников, да и у самого больного, обычно имеются и другие заболевания аллергической направленности – бронхиальная астма, аллергические ринит, конъюнктивиты, аллергии на некоторые продукты питания, лекарства и т.д.
О различных заболеваниях такого рода и их лечении читайте на сайте От-аллергии.ру в рубрике «Аллергические заболевания«
В более редких случаях атопический дерматит манифестирует у детей после перенесенных инфекционных заболеваний, особенно, с последующим длительным приемом иммуномодулирующих препаратов.
Клиническая картина
Чаще всего манифест атопического дерматита приходится на первый год жизни малыша и связан с введением прикорма или употреблением матерью продуктов – аллергенов.
Младенческая стадия захватывает период от рождения до двух лет и проявляется острыми воспалительными изменениями кожных покровов. Основными элементами сыпи здесь являются микровезикулы и папулы, которые обильно мокнут и сопровождаются экссудацией. Характерна локализация сыпи на лице, бедрах и голенях.
Детская стадия начинается с 2 и длится до 13 лет. В этот период экссудативный компонент практически не проявляется, но имеет место выраженная сухость очагов и гиперкератоз. Очаги располагаются на конечностях в области сгибов (локтевые и коленные сгибы, ягодичные складки), а также на тыловых сторонах кистей и стоп.
Подростковая стадия начинается после 13 лет и проявляется появлением выраженного шелушения и сухости в виде бляшек на лице, шее, плечах, спине и разгибательных поверхностях конечностей.
Елена Малышева рекомендует лучшее на сегодняшний день средство от аллергии. Ежедневный прием 1-2 чашек экстракта, позволяет навсегда избавиться от любых видов… Читать далее
Как навсегда избавиться от дерматита? В студию ток-шоу “Пусть говорят” пришла молодая девушка, которая несколько лет стеснялась выходить на улицу. Но затем… Читать далее
Классификация
По возрастным периодам:
- младенческий (1 мес — 2 года);
- детский (2 — 13 лет);
- подростковый (>13 лет).
По стадиям:
- острый атопический дерматит (сильный зуд с выраженным экссудативным компонентом);
- подострый (эритема, зуд и шелушение);
- хронический (преобладают гиперкератоз и лихенизация).
По течению:
- легкое (ограниченный очаг, обострения до 2 раз в год);
- среднее (распространенные высыпания, обострения до 4 раз в год);
- тяжелое (поражение кожи носит диффузный характер, течение непрерывно—рецидивирующее).
По формам:
- экссудативный;
- эритематосквамозный;
- эритематосквамозный с лихенизацией;
- лихеноидный.
По распространенности:
- диффузный (поражение более 50% кожи);
- распространенный (10—50%)
- ограниченный (до 10% кожных покровов).
По этиологии:
- с пищевой;
- грибковой;
- пыльцевой;
- клещевой;
- бытовой сенсибилизацией.
Диагностика атопического дерматита
Основные признаки для диагностирования этого заболевания:
- Зуд;
- Специфические элементы сыпи и их расположение в зависимости от стадии (см. в клинической картине);
- Манифест клиники в раннем детском возрасте;
- Наследственная отягощенность по аллергии;
- Хронически—рецидивирующее течение.
Дополнительные:
- Сухость кожи (ксероз);
- «Атопические» ладони – усиление рисунка ладоней;
- Белый стойкий дермографизм;
- Линия Денни—Моргана – продольная складка под глазами;
- Гиперпигментация кожи вокруг глаз;
- Рецидивирующий конъюнктивит;
- Кератоконус – выпячивание роговицы в центре.
Лечение атопического дерматита у детей
В первую очередь при таком заболевании назначается гипоаллергенная диета с исключением самых распространенных пищевых аллергенов: коровье молоко, орехи, куриные яйца, рыба, морепродукты. Сюда следует добавить продукты, на которые имеют аллергию близкие родственники ребенка.
Также ребенка вводят в гипоаллергенный режим:
- регулярные влажные уборки дома,
- замена пуховых и перьевых одеял и подушек на синтетические,
- использование гипоаллергенной бытовой химии и т.д.
В медикаментозную терапию атопического дерматита включены препараты глюкокортикоидов, антигистаминные, антибактериальные и иммуносупрессивные препараты, ингибиторы кальциневрина.
Первые три группы могут назначаться как местно, так и системно – это зависит от тяжести течения и стадии процесса.
За годы изучения атопического дерматита международной комиссией была разработана ступенчатая схема терапии.
Ступенчатая терапия атопического дерматита
1 ступень
Клиника: только сухость кожных покровов.
Тактика: увлажняющие средства, гипоаллергенная диета и режим.
2 ступень
Клиника: легкое и среднетяжелое течение.
Тактика: системные антигистаминные препараты (предпочтение 2му поколению, т.к. не вызывают сонливости), топические глюкокортикостероиды низкой (гидрокортизон, преднизолон) и средней (флутиказон) силы, а также ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус). Последние являются местными иммуномодуляторами и подавляют выработку провоспалительных цитокинов в месте нанесения.
3 ступень
Клиника: среднее и тяжелое течение.
Тактика: препараты второй ступени с заменой ГКС низкой и средней силы на высокую (бетаметазон, метилпреднизолон).
4 ступень
Клиника: тяжелое течение атопического дерматита без ответа на предыдущее лечение.
Тактика: системные иммуносупрессоры (циклоспорин, азатиоприн), системные антигистаминные 2 поколения и фототерапия (ультрафиолетовое облучение, с 12 лет).
Прогноз при атопическом дерматите
Победить аллергию навсегда всего за 1 курс! Вы почувствуете облегчение уже после первого применения. Елена Малышева рекомендует ежедневно использовать… Читать далее
Победить дерматит всего за 1 курс! Вы почувствуете облегчение уже после первого применения. Препарат помогает в 93% случаев, полностью убирая проявления дерматита и восстанавливая кожу… Читать далее
Примерно у половины детей атопический дерматит протекает волнообразно с рецидивами до конца подросткового возраста, после чего самостоятельно, либо под влиянием терапии исчезает. У остальных формируется хроническое рецидивирующее течение.
Aтопический дерматит относится к одному из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста и вызывает постоянный интерес у многих специалистов. Заболевание — многофакториальное, со сложным патогенезом, требующее комплексного подхода к терапии. Обязательным компонентом лечения атопического дерматита является наружная терапия, которая, согласно современным представлениям, предусматривает не только применение лекарственных средств, но и уход за кожей. Наружная терапия широко применяется как в комплексном лечении, так и самостоятельно. В последние годы появилось множество отечественных и зарубежных средств наружной терапии для больных атопическим дерматитом. Как лечащему врачу выбрать оптимальные? Для этого ему необходимы знания свойств и механизмов действия этих препаратов, эффектов, которые они способны оказывать.
Средства наружной терапии, применяемые при атопическом дерматите, можно разделить на препараты острого периода и базисные средства, обеспечивающие контроль за симптомами болезни и предупреждающие рецидивы (рис. 1).
Согласно современным рекомендациям, наружная терапия осуществляется в режиме ступенчатой терапии с учетом тяжести заболевания. Степень тяжести атопического дерматита является основополагающим критерием для выбора средств наружной терапии (рис. 2).
Выбор средств наружной терапии осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, периода заболевания (рис. 3).
В зависимости от остроты воспалительного процесса рекомендуется использовать различные лекарственные формы (табл. 1).
Так, в острый период при наличии экссудации используются красители (Фукорцин, метиленовый синий), примочки, влажные повязки с последующим наложением противовоспалительных средств.
В подострый период назначают противовоспалительные кремы, гели, болтушки.
При хроническом воспалении кожи, сопровождающемся лихенификацией и сухостью, применяют жирные мази и кремы, содержащие противовоспалительные и кератопластические средства, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию.
При вторичном инфицировании кожи используют пасты и мази, содержащие топические антибактериальные средства в комбинации с топическими глюкокортикостероидами.
При грибковой инфекции применяются противогрибковые мази, кремы, лучше всего комбинированные с глюкокортикостероидами.
В период стихания воспаления необходим правильный уход за кожей (очищение, увлажнение, питание).
Противовоспалительная терапия
В период обострения для купирования воспалительного процесса в коже в зависимости от тяжести болезни используют наружные противовоспалительные средства, содержащие топические глюкокортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (рис. 4).
Топические глюкокортикостероиды обладают мощным противовоспалительным действием и способствуют снижению выработки провоспалительных цитокинов. Применение их дает следующие важные эффекты:
увеличение связывания гистамина и серотонина в коже;
уменьшение чувствительности нервных окончаний к гистамину и нейропептидам: снижение экспрессии молекул клеточной адгезии и чувствительности эндотелия к медиаторам аллергии;
торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов.
Уменьшение сосудистой проницаемости
В педиатрической практике к назначению топических кортикостероидов подходят взвешенно и осторожно (рис. 5).
Долгое время для лечения детей применялась 1% гидрокортизоновая мазь, имеющая низкую местную противовоспалительную активность и системное действие. В дальнейшем стали появляться топические кортикостероиды с более сильным действием (табл. 2).
Основные требования, предъявляемые к топическими препаратам,?— высокая противовоспалительная активность при максимальной безопасности, быстрое облегчение субъективных симптомов заболевания и удобство применения. Частое неконтролируемое использование топических кортикостероидов может быть причиной побочных эффектов — как местных, так и системных.
Однако соблюдение правил использования этих препаратов не вызывают побочных реакций (рис. 6, 7).
Для повышения эффективности применения топических кортикостероидов и снижения вероятности возникновения побочных реакций нужно придерживаться следующих правил:
Наружные кортикостероиды назначаются детям с атопическим дерматитом тяжелого и среднетяжелого течения.
Выбор препарата определяется возрастом ребенком, периодом заболевания и проводившимся ранее лечением.
Топические кортикостероиды используются в период обострения острой и хронической форм атопического дерматита в течение 5–7 дней с последующим применением нестероидных противовоспалительных средств.
У детей раннего возраста нельзя использовать кортикостероидные препараты под повязки и назначать фторсодержащие топические кортикостероиды.
Детям в возрасте до 1 года следует назначать препараты слабой или средней активности с минимальной проникающей способностью (лосьоны, кремы) короткими курсами, нанося на ограниченные участки кожи. Осторожно применять в области лица, крупных складок и гениталий.
Абсолютными противопоказаниями для назначения топических кортикостероидов являются поражение кожи, вызванное туберкулезной или сифилитической инфекцией, а также кожные высыпания вирусной этиологии (ветряная оспа, опоясывающий лишай и др.). При некоторых заболеваниях кожи (угри, розацея, ряд грибковых заболеваний) топические кортикостероиды могут вызывать ухудшение.
Таким образом, знание механизмов действия разнообразных топических кортикостероидов и методов их применения с учетом возраста ребенка, характера воспалительного процесса, его локализации и распространенности, а также побочных эффектов позволяет выбрать наиболее оптимальную терапевтическую тактику и успешно контролировать течение заболевания.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты «старого поколения» на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола в настоящее время используются в терапии атопического дерматита у детей все реже, хотя и не утратили своего значения. По своей противовоспалительной активности они уступают современным нестероидным средствам наружного применения (табл. 3).
В комплексной наружной терапии атопического дерматита в последние годы большое внимание уделяется уходу за кожей в течение всего периода заболевания, он необходим для достижения и поддержания стойкой ремиссии (рис. 8).
Основные элементы ухода за кожей:
очищение кожи и купание;
увлажнение кожи;
устранение сухости кожи и восстановление ее поврежденного липидного слоя;
защита кожи от внешних воздействий;
уход за волосами.
Очищение кожи и купание
Больным атопическим дерматитом рекомендуются ежедневные 15–20-минутные водные процедуры (лучше принимать душ), которые очищают и гидратируют кожу, предупреждая ее инфицирование и улучшая всасывание лекарственных средств. Вода для купания должна быть прохладной (35–36 °С) и дехлорированной, для чего ее предварительно отстаивают.
При купании пациента нужно соблюдать следующие правила, независимо от возраста ребенка:
Не пользоваться мочалками и не растирать кожу.
Использовать высококачественные моющие средства с нейтральным рН 5,5 — специальные мыло, гели, муссы.
После купания в ванне кожу только промакивать полотенцем, не вытирая ее досуха.
Смягчающие средства по уходу за кожей наносить на еще влажную кожу, на участки повышенной сухости.
Подбирать средства гигиены, которые не содержат агрессивных компонентов, удаляющих с кожи вместе с загрязнением и защитную гидролипидную пленку.
Использовать примочки и орошение кожи термальной водой в острой стадии атопического дерматита.
Увлажнение кожи:
прямое (обеспечение влагой);
косвенное (препятствие потери влаги).
Современный подход к устранению сухости кожи — это восстановление поврежденного рогового слоя при атопическом дерматите. В основе патогенеза атопического дерматита лежит недостаточность эпидермального барьера, при которой наблюдаются изменения в качественном составе липидов и нарушение структуры липидных пластов рогового слоя. В местах наиболее яркого проявления симптомов заболевания барьерные функции значительно снижены, что способствует проникновению в кожу микроорганизмов, токсинов, различных веществ с раздражающим действием.
Согласно современным представлениям, программа комплексного лечения атопического дерматита требует включения средств, восстанавливающих поврежденный эпидермальный барьер.
Заключение
Лечение ребенка, страдающего атопическим дерматитом, — очень трудная задача. Успех лечения зависит, во-первых, от тесного сотрудничества между врачом и семьей ребенка, во-вторых, от глубоких знаний механизмов возникновения и течения атопического дерматита, что позволяет создать новые оригинальные терапевтические подходы.
В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
НИИ питания РАМН, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: 5356797@mail.ru
Средства ухода за кожей детей с атопическим дерматитом
Купить номер с этой статьей в pdf
Атопический
дерматит– аллергическое
заболевание кожи, характеризующееся
гиперчувствительностью кожи, как к
аллергенам, так и к неспецифическим
раздражителям.
В основе хронического
воспаления –1
тип аллергическихих реакций.
Особенности
атопического дерматита:рецидивирующий характер, проявляется
в раннем детском возрасте, имеет
наследственную отягощенность.
Клинические
признаки АД:
зуд кожи;
воспалительная
реакция кожи с экссудацией (или без
нее);инфильтрация,
лихенизация, шелушение.
Диагностические
критерии:
— зуд кожи;
сухость кожи;
белый дермографизм;
склонность к
кожным инфекциям;хейлит;
дополнительная
складка нижнего века;гиперпигментация
кожи периорбитальной области;обострение процесса
под влиянем провоцирующих факторов,
включая эмоциональные стрессы;наследственная
отягощенность;начало в раннем
возрасте;сезонность
обострения (улучшение летом);повышение содержания
IgЕ;эозинофилия
периферической крови.
Возрастные
периоды.
I
период– младенческий, до 2-х
лет. Имеет место экссудативная форма
АтД.Клинические признаки:
гиперимия кожи, отечность, экскориации,
мокнутие, образование корок. Локализация:
лицо, голени, сгибательные и разгибательные
поверхности конечностей, шея, запястья.
II
период— детский, от 2 до 13 лет.
Хроническое воспаление кожи.Клинические
признаки: шелушение, папулы, утолщение
кожи (инфильтрация), усиление кожного
рисунка (лихенизация), множественные
экскориации (расчесы), трещины. На местах
разрешения высыпаний — очаги гипер- или
гипопигментации. У некоторых пациентов
формируется дополнительная складка
нижнего века. Высыпания локализуются
в локтевых, коленных складках, задней
поверхности шеи, голеностопных и
запястных суставах, в заушных областях.
III
период— от 13 лет и старше.
Преобладают явления инфильтрации с
лихенизацией, эритема имеет синюшний
оттенок. Папулы сливаются в очаги
папулезной инфильтрации, характерно
вовлечение в процесс верхней половины
туловища, лица, шеи, верхних конечностей.
11.6.1. Классификация атопического дерматита:
1)
с учетом стадийности течения процесса:
— стадия выраженных
клинических обострений;
— стадия умеренных
клинических обострений;
— стадия ремиссии;
2) по
распространенности процесса:
— ограниченный
(локализованный);
— распространенный;
— диффузный;
3) по
степени тяжести процесса:
— легкое течение;
— средней тяжести;
— тяжелое течение
(крайним проявлением является атопическая
эритродермия).
Для
определения степени тяжести атопического
дерматита в баллах используют критерии
SCORAD
(ScoringofAtopicDermatitis),
включающие площадь поражения кожи,
характеристику морфологических изменений
(папулы, лихенификация, эрозии),
интенсивность зуда, психо-эмоциональные
расстройства (раздражительность,
нарушения сна, нарушения концентрации
внимания).
11.6.2. Принципы терапии атопического дерматита
Складываются из
основных направлений:
Элиминация
причинных аллергенов – включает
элиминацию причинных аллергенов,
индивидуальные гипоаллергенные диеты
и охранительныережимы.Наружная
терапия.Топические ГКС
различной степени активности назначают
в зависимости от степени тяжести АтД:мометазон (элоком),бетаметазон (целестодерм),
и др.. При назначении топических ГКС
необходимо помнить о возможных побочных
действиях этих препаратов (атрофия
кожи, подкожно-жировой клетчатки,
развитие телеангиоэктазий, эритроза,
гипертрихоза, развитие вторичной
бактериальной, микотической и вирусной
инфекции, системное действие ГКС).
Поэтому топические ГКС желательно
назначать в соответствии с определенными
правилами, позволяющими уменьшить
вероятность возникновения побочных
эффектов.Системная
фармакотерапия (купирование
обострений и базисная терапия)Аллергенспецифическая
иммунотерапия (АСИТ)Образование
больных и их родственниковРеабилитация
и профилактика
Купирование
обострений (в случае выраженного
обострения кожного процесса с явлениями
эритродермии, экзематизации, лимфаденопатии,
гипертермии) проводится в течение 3-7
дней, в отдельных случаях – в течение
10 дней.
— В/в капельное
введение: гемодез 200 мл
в сутки – ежедневно.
— Хлоропирамин
гидрохлорид(супрастин) 1 мл иликлемастин(тавегил) 2
мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида
1-2 раза в сутки.Анигистаминные препаратыназначаются курсами по 7-10 дней, а также
с профилактической целью:1-го
поколения– хлороптрамид гидрохлорид
(супрастин) по 1 табл. 2 — 3 раза в сутки;
клемастин (тавегил) по 1 табл. 2 раза в
сутки;2-го поколения–
цетиризин (зиртек), лоратадин (кларитин)
по 1 табл. в сутки; эбастин (кестин) по 1
табл. 1-2 раза в сутки; 3-го
поколения– фексофенадин (телфаст)
по 1 табл. (120 мг) в сутки.
— Дексаметазон(дексон) или бетаметазон (целестон) 4-8
мг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида
1-2 раза в сутки (общая курсовая доза
дексона 8-64 мг в зависимости от тяжести
и распространенности кожного процесса).
— Лечебный плазмаферез
на фракционаторе крови или прерывистым
методом: 3-4 сеанса с удалением за сеанс
1000 мл плазмы. Замещение производится
белковыми растворами эквивалентно в
пересчете на белок и физиологическим
раствором. Плазмаферез противопоказан
при обострении пиодермии и других очагов
хронической инфекции. Кратность сеансов
2 раза в неделю.
Антибактериальная
терапия
При обострении
пиодермии целесообразно провести курс
антибактериальной терапии (на фоне
антигистаминных препаратов). Категорически
противопоказаны препараты пенициллинового
ряда! При вялотекущих, торпидных
к терапии гнойных процессах антибактериальную
терапию следует проводить с
иммунокоррегирующими препаратами.
Больным с респираторными проявлениями
атопии необходимо проводить базисную
корригирующую терапию.
Невротические
расстройства
Психотропные
препараты с седативным действием(назначаются при необходимости):
алимемазин (терален) – 2,5-5 мг 2 раза в
сутки или на ночь курсами в течение 1
мес.; тиоридазин (сонапакс) – 10мг 2-3 раза
в сутки курсами в течение 1 мес.; оксазепам
(тазепам) – 10мг на ночь; феназепам
(феназепам) – 0,0005г на ночь.
Дисбактериоз:
Пиобактериофаг(комбинированный или поливалентный),пробиотики в зависимости
от выраженности нарушений микрофлоры
кишечника (бификол, бифидумбактерин,
ацилакт, примадофилус, флорадофилус,
нормадофилус, линекс) в сочетании сферментными препаратами:панкреатин (фестал, энзистал, мезим-форте,
креон, панзинорм).
Базисная
терапия:Стабилизаторы мембран
тучных клеток:
кетотифенафумарат
(кетотифен, задитен) по 1 табл. 2 раза в
сутки курсами продолжительностьюне менее 3 мес. до 6-12-24 мес.; динатриевая
соль кромоглициевой кислоты (налкром)
по 1 капсуле 3 раза в сутки за 10-15 мин до
еды курсами продолжительностью 1-2 мес.
Продолжительность
стационарного лечения:
1-й
этап– купирование обострения,
обследование и коррекция сопутствующих
заболеваний; продолжительность этапа
от 20 до 35 дней.
2-й
этап– проведение СИТ аллергенами;
продолжительность этапа 14-20 дней.
По достижении
клинической ремиссии проведение АСИТ
(специфической иммуноактивной терапии)причинно-значимыми аллергенами
ускоренным методом, при необходимости
– на фоне антигистаминных препаратов
или кетотифена (задитена). СИТ следует
проводить ежегодно в течение 3 лет.Реабилитация и
профилактика.
Правила
ухода за кожей:
Ежедневный душ с
гелями, не содержащими мыла.Смягчающие,
питательные кремы, крем Унны на оливковом
масле, топические
ГКС. На периоральную область, заеды –
комбинированные препараты: тридерм,
травокорт и др.
При обострении
пиодермии:обработка кожи3%
раствором перикисиводородас целью удаления гнойного содержимого
и корочек, после чего –0,2%
раствором хлоргексидинаилираствором фурацилина,
затем –фукорцином илибриллиантовым зелеными (как заверщающий этап) – местными
антибактериальными препаратами
(бактробан,оксициклозоль,
левавинизольи др.). Обработку кожи
проводить 1-2 раза в сутки.
Необходимо
проводить обучение больных и их
родственников правилам ухода, соблюдения
гигиенических мероприятий, в особенности
при наличии бытовой и эпидермальной
сенсибилизации, мерам профилактики
обострений.
Рекомендуется
физиотерапевтическое лечение грязями,
ультрафиолетовое облучение, селективная
фототерапия, ПУВА-терапия, климатическое
лечение на морских курортах.
Требования к
результатам лечения:
— Исчезновение
зуда, уменьшение площади и интенсивности
поражения кожи вплоть до клинической
ремиссии, нормализация сна, улучшение
психоэмоционального и общего состояния
больных, стабилизация респираторных
проявлений атопии и сопутствующих
заболеваний.
— Больные АтД
подлежат диспансерному наблюдению у
аллерголога для проведения своевременных
лечебно-профилактических мероприятий,
направленных на сокращение временной
утраты трудоспособности.
— Пациенты с
ограниченной формой АтД подлежат
амбулаторному лечению; пациентам с
генерализованной формой АтД показано
стационарное лечение продолжительностью
20-35 дней.
Контрольные
вопросы:
Какими общими
свойствами обладают облигатные пищевые
аллергены?Какие клинические
проявления наиболее характерны для
пищевой аллергии?Какие механизмы
могут быть реализованы при пищевых
псевдоаллергичческих реакциях?Чем принципиально
отличаются подходы к лечению истинно
аллергических и псевдоаллергических
реакций?Дайте определение
понятия «атопический дерматит» и
приведите классификацию вариантов
атопического дерматита.Перечислите
принципы терапии атопического дерматита.
Какова роль базисной терапии в
профилактеике обострений атопического
дерматита?
Соседние файлы в предмете Иммунология
- #
- #
