История болезни инфекционного дерматита

История болезни инфекционного дерматита thumbnail

История болезни инфекционного дерматита

Ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà èíôåêöèîííîãî äåðìàòèòà ñ àëëåðãè÷åñêèì äåðìàòèòîì è êðàñíûì ïëîñêèì ëèøàåì. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå, íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, òðóäîñïîñîáíîñòè è ðåàáèëèòàöèè â ïðîöåññå âûçäîðîâëåíèÿ.

ÐóáðèêàÌåäèöèíà
Âèäèñòîðèÿ áîëåçíè
ßçûêðóññêèé
Äàòà äîáàâëåíèÿ24.03.2014
Ðàçìåð ôàéëà39,2 K

Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà //www.allbest.ru/

Ñìîëåíñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ

Êàôåäðà Êîæíûõ è Âåíåðè÷åñêèõ áîëåçíåé ñ êóðñîì

ìåäèöèíñêîé êîñìåòîëîãèè.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Çàâ. Êàôåäðîé: ä. ì. í., äîöåíò Òîðøèíà Èðèíà Åâãåíüåâíà

Ïðåïîäàâàòåëü: àññ. Áóñüêî Òàìàðà Ìèõàéëîâíà

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà 5 «Á» ãðóïïû ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàê-òà, Ñèðàåâà ßðîñëàâà Þðüåâíà

Íà÷àëî êóðàöèè — 18 ñåíòÿáðÿ 2013

Ñìîëåíñê 2013

Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè

Ïðàâîå ëåãêîå

Ëåâîå ëåãêîå

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ

VI ðåáðî

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåâîãî ëåãêîãî îáðàçóåò âûåìêó äëÿ ñåðäöà è îòõîäèò îò ãðóäèíû íà âûñîòå ðåáðà IV è êðóòî ñïóñêàåòñÿ âíèç

Ñðåäíåàêñèëÿðíàÿ

VIII ðåáðî

IX ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ

IX — X ðåáðî

X ðåáðî

Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ

Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ñèìïòîìû Êîðàíüè, Àðêàâèíà, «÷àøè Ôèëîñîôîâà» — îòðèöàòåëüíûå.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ.

Âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå; ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ;

Áðîíõîôîíèÿ íà âñåõ ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ íå èçìåíåíà.

Ñèìïòîì Ä, Ñïèíà — îòðèöàòåëüíûé.

4. Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî ðîçîâûå; äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ â îáëàñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïóëüñàöèè âî âíåñåðäå÷íîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â 3-îì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà, ðàçìåðîì 1 íà 1 ñì., óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû; ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ; ïóëüñ 72 óäàðîâ â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, îòåêè íå âûÿâëåíû.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà.

Ãðàíèöà

Îòíîñèòåëüíàÿ

Àáñîëþòíàÿ

Ïðàâàÿ

Íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

Ëåâûé êðàé ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ

II ìåæðåáåðüå ñëåâà

3 — å ìåæðåáåðüå ñëåâà

Ëåâàÿ

Ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5-îì ìåæðåáåðüå

Ñîâïàäàåò ñ ãðàíèöåé îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñëåâà

Ïîïåðå÷íèê îáëàñòè ïðèòóïëåíèÿ

8-12

4

Ïåðêóññèÿ ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå — 3 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû óìåðåííîé ñèëû, ÿñíûå; òîíû ìÿãêèå, ñðåäíåé çâó÷íîñòè; ÷àñòîòà 72 óäàðîâ â ìèíóòó; ðèòì ïðàâèëüíûé; ðàçäâîåíèå, ðàñùåïëåíèå òîíîâ, äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

5. Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð:

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé; Ñëèçèñòàÿ ðòà ðîçîâàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé; íåïðèÿòíîãî çàïàõà èçî ðòà íåò, àôòîçíîñòè, ïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèé íà ñëèçèñòîé òâåðäîãî íåáà ïîëîñòè ðòà íåò; ñëèçèñòàÿ òâåðäîãî íåáà áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà;

Îñìîòð æèâîòà:

Æèâîò îêðóãëûé; ñèììåòðè÷íûé, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò, âèäèìûõ ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ è àíòèïåðèñòàëüòè÷åñêèõ äâèæåíèé íå âûÿâëåíî, âåíîçíûé ðèñóíîê íå âûÿâëåí.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:

Ïîâåðõíîñòíàÿ: áîëåçíåííîñòü ìåñòíàÿ èëè ðàçëèòàÿ íå âûÿâëåíû, íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî; ãðûæåâûõ îòâåðñòèé íåò, ïîäêîæíûå îïóõîëåâîâèäíûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû;

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Â.Ï. Îáðàçöîâó:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ, ãëàäêàÿ, ïëîòíî — ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíàÿ. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû êèøå÷íèêà íå ïàëüïèðóþòñÿ; ïîïåðå÷íî — îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ; áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ðàñïîëàãàåòñÿ íà 5 ñì âûøå ïóïêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè.

Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî ïðàâîìó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííà, êðàé çàêðóãëåííûé, ðîâíûé.

Ïàëüïàöèÿ ñåëåçåíêè: ñåëåçåíêà â äâóõ ïîëîæåíèÿõ — íà ñïèíå è ïî Ñàëè — íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû: ïîðàæåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå âûÿâëåíî.

Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû; ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ïåðâûé ðàçìåð — 7ñì ïî ñðåäèííîé ëèíèè òåëà âòîðîé ðàçìåð — 8 ñì ïî ëåâîìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè — òðåòèé ðàçìåð 7 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: ïåðèñòàëüòèêà óìåðåííàÿ, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåí; ñîñóäèñòûå øóìû íå âûÿâëåíû.

Ñòóë: ÷àñòîòà 1 ðàç â 1 — 2 äíÿ, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà, àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé.

6. Âûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: îáëàñòü ïîÿñíèöû áåç èçìåíåíèé (ïàñòîçíîñòè, àññèìåòðèè, ñãëàæèâàíèÿ, îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî). Èçìåíåíèé â íàäëîáêîâîé îáëàñòè è ñî ñòîðîíû íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íå âûÿâëåíî.

Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè, ïðîåêöèÿ õîäîâ ìî÷åòî÷íèêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.

Ìî÷åèñïóñêàíèå: áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå.

6. Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ è âîçðàñòó. Ïîâåäåíèå áîëüíîãî àäåêâàòíîå. Ïàöèåíò îáùèòåëüíûé.

6. Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ðîñò 192 ñì, ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà: íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà, âèçóàëüíî íå óâåëè÷åíà, ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííà, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ãëàçíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò, òðåìîð ïàëüöåâ ðóê, òåëà îòñóòñòâóåò. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó.

èíôåêöèîííûé äåðìàòèò ãîëåíü äèàãíîç

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Ïîäîáíûå äîêóìåíòû

  • Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Îáñëåäîâàíèå âíóòðåííèõ è íàðóæíûõ îðãàíîâ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ ñ öåëüþ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå è îáîñíîâàíèå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ ýðèòåìàòîçíî-áóëëåçíîé ðîæè íèæíåé ÷àñòè ãîëåíè ïðàâîé íîãè.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [20,1 K], äîáàâëåí 20.01.2015

  • Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà «èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç» íà îñíîâàíèè èñòîðèè áîëåçíè, æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ îñìîòðà è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ñîñòàâëåíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà, ïëàíà è äíåâíèêà ëå÷åíèÿ, ýòàïíîãî ýïèêðèçà.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [32,7 K], äîáàâëåí 02.06.2011

  • Õàðàêòåðèñòèêà ãåðïåòèôîðìíîãî äåðìàòèòà Äþðèíãà êàê ïóçûðíîãî äåðìàòîçà. Ýïèäåìèîëîãèÿ, ýòèîëîãèÿ, ðàñïðîñòðàíåííîñòü, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà äåðìàòèòà. Ïðèíöèïû è ïðåïàðàòû ëå÷åíèÿ, îñîáåííîñòè ìåñòíîé òåðàïèè.

    ïðåçåíòàöèÿ [250,6 K], äîáàâëåí 01.03.2016

  • Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà, ðîëü ïñèõîãåííûõ ôàêòîðîâ ïðè åãî ðàçâèòèè. Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó ïàöèåíòîâ ñ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì, èõ äèàãíîñòèðîâàíèå. Âûÿâëåíèå âîçðàñòíûõ ïîêàçàòåëåé. Ïñèõîãåííûå îáîñòðåíèÿ, âëèÿíèå ñòðåññà.

    êóðñîâàÿ ðàáîòà [375,9 K], äîáàâëåí 04.09.2014

  • Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ çðåíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — îñòðûé äàêðèîöèñòèò, êîíñóëüòàöèÿ ËÎÐ-âðà÷à. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ, äàëüíåéøèé ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ è ðåêîìåíäàöèè äëÿ ïàöèåíòà.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [19,4 K], äîáàâëåí 30.12.2013

  • Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç ðîçîâîãî ëèøàÿ Æèáåðà. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñ ñèôèëèòè÷åñêîé ðîçåîëîé, ðàçíîöâåòíûì ëèøàåì, àëëåðãè÷åñêèì äåðìàòèòîì è ïñîðèàçîì. Ëå÷åíèå: àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû è êàëüöèé, èíäèôôåðåíòíûå êðåìû è êîðòèêîñòåðîèäíûå ìàçè.

    ïðåçåíòàöèÿ [2,0 M], äîáàâëåí 06.12.2015

  • Îñíîâíûå æàëîáû è îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî, äàííûå ôèçèêàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è óñòàíîâëåíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è ïðîãíîç äëÿ æèçíè.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [21,3 K], äîáàâëåí 16.03.2009

  • Ñóáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî, ïîñòóïèâøåãî ñ æàëîáàìè íà ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ ïðàâîé ãîëåíè. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà ïîäêîæíîãî ðàçðûâà àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ è íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ. Îïåðàöèÿ ñóõîæèëèÿ è îáåñïå÷åíèå ïîêîÿ êîíå÷íîñòè.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [27,7 K], äîáàâëåí 01.08.2013

  • Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî, ñîñòîÿíèå â ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ, äàííûå îñìîòðà. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ñõåìà ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ìîíîíóêëåîçà.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [25,3 K], äîáàâëåí 21.06.2014

  • Ïîíÿòèå ïðî àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò. Ðàñïðîñòðàíåíèå, ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ. Ýëåìåíòû êîæíûõ âûñûïàíèé ïðè àòîíè÷åñêîì äåðìàòèòå. Îñíîâíûå è äîïîëíèòåëüíûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ. Îðãàíèçàöèÿ ãèïîàëëåðãåííîãî áûòà. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ äåðìàòèòà.

    ðåôåðàò [24,2 K], äîáàâëåí 12.02.2012

История болезни инфекционного дерматита

  • ãëàâíàÿ
  • ðóáðèêè
  • ïî àëôàâèòó
  • âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
  • âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
  • âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì

Источник

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Читайте также:  Увлажняющие крема детям при атопическом дерматите

Владимирский базовый медицинский колледж

Владимир 2004

Паспортная часть

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Возраст 14 лет

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Субъективное обследование

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Объективное обследование.

Status Praesens

Общее состояние удовлетворительное

Положение активное

Сознание ясное

Выражение лица спокойное

Телосложение гиперстеник

Рост 162

Вес 72

ИМТ 27,4 кг/м2

Температура тела 36,7 С

Кожные покровы

Statuslocalis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос свободное

Голос ясный

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

в акте дыхания

Пальпация г/к

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

ЧДД 18 в мин.

Перкуссия лёгких

Ясный лёгочный звук

Топографическая перкуссия:

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Аускультация лёгких:

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пальпация:

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S= 2 см2
., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Перкуссия:

Границы сердца:

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Аускультация:

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Система пищеварения

Осмотр:

Язык сухой, обложен белым налётом.

Зубы санированы

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Пальпация:

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Перкуссия:

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Аускультация:

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Система мочевыделения

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

Эндокринная система

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Экзофтальма нет.

Нервная система

Сон: нормальный.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Тремор: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м2
– ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Цвет – соломенно-желтый

Удельный вес — 1010

Реакция – кислая

Прозрачность – прозрачная.

ЭКГ 27.04.2004г.

Ритм синусовый, ЧСС – 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.

УЗИ органов малого таза 30.04.04г.

Эхопаталогий не обнаружено.

Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г.

Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей.

УЗИ щитовидной железы 29.04.04г.

Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовидной железы.

ФГДС 28.04.04г.

Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут. Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. В антральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D/s – зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Дерматолог

Диагноз – атопический дерматит.

Окончательный диагноз

Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени.

Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз поставлен на основании:

Предварительного диагноза +

Дополнительных методов исследования – УЗИ щитовидной железы, ФГДС. ОАК – в крови эозинофилия 12%, повышение эозинофилов указывает на аллергическую реакцию.

Консультации – дерматолога.

Дневник наблюдений

6.05.2004г.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Небольшая эритематозная сыпь на кистях, голенях, остаточные явления на шее, зуд умеренный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, б/б.

10.05.2004г.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Остаточные явления сыпи на кистях и голенях, зуда нет. Выписывается с улучшением.

Выписной эпикриз

Больная Столярова Светлана Эдуаровна 14 лет находилась на лечении в 1 педиатрическом отделении ОДКБ с 26.04. по 10.04.2004г. с диагнозом: Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени. Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. За это время проводилось лечение следующими группами препаратов: H1-антигистаминные средства; стабилизаторы мембран тучных клеток; глюкокортикоиды, дерматотропные средства; ферменты, местные анестетики. Достигнуты следующие результаты: сыпь на коже значительно уменьшилась, зуд прошёл.

Рекомендовано:

Ежедневно таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день.

При зуде мазь «Элоком» на пораженные участки тела 1р/день.

Избегать, по возможности, контакта с аллергеном.

Регулярно проходить обследование в ОДКБ.

Консультация гастроэнтеролога.

Характеристика принимаемых препаратов.

Ketotifen

Фармакологическая группа: Стабилизаторы мембран тучных клеток

Состав и форма выпуска:

Читайте также:  Околоротовой дерматит у детей лечение

Таблетки 1 мг — 1 tab. .кетотифена фумарат — 1 mg.

Фармакологическое действие: Антигистаминное. Стабилизация мембран тучных клеток.

Показания: Бронхиальная астма (профилактика приступов), аллергический бронхит, другие аллергические состояния.

Противопоказания: Беременность, лактация.

Побочные действия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышение аппетита, сухость во рту.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время приема пищи (утром и вечером), взрослым и детям старше 3 лет: по 1 мг 2 раза в сутки. При склонности к развитию седативного эффекта медленно повышают дозу в течение первой недели: начальная доза — по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки, с последующим ее увеличением до полной терапевтической. При необходимости увеличивают суточную дозу до 4 мг (по 2 мг 2 раза в сутки).

Источник

Подробности

Клинический диагноз: контактный дерматит неуточненный (МКБ10 – L 25). Стадия ремиссии.

Сопутствующие заболевания:

Хронический бронхит, стадия ремиссии. ДН II ст.

Гипертоническая болезнь III ст. риск 4, ИБС стенокардия напряжения III ф.к., НК 2Б преимущественно по малому кругу, NYHA III.

 I. Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество:

Пол: Ж

Дата рождения, возраст: 77 лет

Профессия, место работы: секретарь, сейчас на пенсии.

II. Жалобы

При поступлении: на покраснение левой голени, начавшееся в области голеностопа и распространившееся вверх на всю голень, на интенсивный зуд в области покраснения.

На момент осмотра: на слабый зуд кожи левой голени.

III. Anamnesis morbi.

Считает себя больной с 2006 года, когда впервые внезапно на нижней части левой ноги появилось покраснение, беспокоил мучительный зуд в этой области. Пораженная зона имела неправильные очертания, ограничена была нерезко, наблюдалась тенденция к распространению. Больная не может выявить связи развития данного процесса с какими бы то ни было факторами (прием лекарственных средств, пищевые погрешности, инфекционные и неинфекционные заболевания, нервное перенапряжение). Лечилась стационарно с выраженным положительным эффектом – полное исчезновение покраснения и зуда. Названия средств, которыми лечилась, не помнит. В последующее время рецидивов не было.

Настоящее ухудшение с 01.12.2007, когда без видимых причин в нижней части левой голени появилось покраснение, сопровождавшееся мучительным зудом и небольшим отеком; движения ноги в голеностопном суставе были несколько затруднены. Больная предприняла попытки самолечения средствами, которыми, по её словам, лечилась год назад (названия не помнит), но положительного эффекта не было, а высыпания распространились вверх по голени до колена. В связи с чем 03.12.2007 больная обратилась в поликлинику, откуда её направили в кожное отделение ЦКБ.

К 12 декабря в результате проводимого лечения эритема полностью исчезла.

IV. Anamnesis vitae.

Росла и развивалась соответственно возрасту.

Имеет среднее специальное полиграфическое образование. Работала секретарем в подразделении МЧС. Сейчас не работает, на пенсии.

Замужем, имеет 2 сыновей. Младший погиб в 1998 г. в автокатастрофе.

В 1986 г. – рак матки, операция — экстирпация матки и яичников, 7 мес. курс лучевой терапии.

С 90-ых гг. систоло-диастолическая артериальная гипертензия с максимальными цифрами 180/100 мм рт. ст. В настоящее время больная принимает эгилок, эналаприл.

Хронический бронхит.

В 1994 г. операция по поводу грыжи белой линии живота, холецистэктомия (ЖКБ).

С 1998 г – ишемическая болезнь сердца. В настоящее время принимает предуктал, изосорбида мононитрат, симвастатин.

В 2006 г. — инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка.

Подагра: тофусы на 1 плюсне-фаланговом суставе левой голени и проксимальном межфаланговом суставе 2 пальца левой ноги.

Детские инфекции не помнит. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Сахарный диабет отрицает. Вредные привычки отрицает.

Кровь не переливали. Инвазивных процедур в последнее время не производилось.

Аллергические реакции отрицает.

Из Москвы никуда не выезжала в последнее время.

Травмы, повреждения кожного покрова в прошедшие несколько дней отрицает.

Наследственный анамнез: мать страдала ИБС, отец был здоров.

V. Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное – по палате передвигается сама. Температура тела 36,6 °С. Выражение лица спокойное.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. В области латеральной лодыжки левой ноги отмечается гиперпигментированное неправильной формы пятно 9 см в диаметре. На стопах отмечается отрубевидное шелушение в местах, испытывающих постоянное механиеское раздражение при ходьбе (опорные поверхности), а также в межпальцевых складках. На правой стопе в центре свода ближе к медиальному краю имеется красное пятно 1 см в диаметре с четкими границами, которое больную не беспокоит. На левой ноге ногти на 1 и 3 пальцах, на правой – 5 пальце желтого цвета, сильно утолщены, ногтевые пластинки крошатся на свободном крае. Между 1 и 2 пальцами правой ноги – трещина. На руках – полированные ногти.

Единичные пигментные невусы на коже верхней половины грудной клетки, спине.

Сосудистые изменения отсутствуют. Тургор кожи нормальный. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Нижние конечности умеренно отечны, при надавливании остаются ямки. Отечность распространяется до нижней трети бедра.

Поднижнечелюстные, поверхностные шейные, околоушные, затылочные, под-, надключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны относительно окружающих тканей.

Телосложение нормостеническое. Костная система развита правильно, болезненности при поколачивании нет. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны, выполняются в полном объеме. Сила мышц симметричная, удовлетворительная. Болезненности, крепитации при пальпации нет.

ЧСС 60/мин. АД 135/90 мм рт. ст.

ЧДД 18/мин.

VI. Осмотр систем органов.

Дыхательная система.

Жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке.

Хронический бронхит в течение 15 – 20 лет.

Дыхание ритмичное, глубокое, симметричное. Подвижность грудной клетки снижена, перкуторно коробочный звук. Границы легких в пределах нормы. Экскурсия нижнего края легких снижена. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД = 18 в мин.

Сердечно-сосудистая система.

Жалобы на одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке и устраняющуюся в покое; сжимающие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, длящиеся в течение 3-5 минут, купирующиеся в покое; на головокружение.

Пульс хорошего наполнения и напряжения. Патологической пульсации в области шеи, сердца нет. Верхушечный толчок усилен. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, ослабление I тона на верхушке, II тон усилен над аортой, шумов нет. Пульсация периферических артерий сохранена.

ЧСС = 60 в мин. АД = 135/90 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Жалобы на изжогу, возникающую через 20 мин после приема пищи.

Язык розовый, без налетов. Слизистая ротовой полости розовая, высыпаний нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Выслушивается умеренная перистальтика.

Границы печени в пределах нормы. При пальпации определяется закругленный край печени, мягко-эластической консистенции, безболезненный.

Стул регулярный, оформленный, обычного цвета.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно – границы в норме.

Мочевыделительная система.

Жалоб на боли в поясничной области, при мочеиспускании нет.

Поколачивание в поясничной области безболезненно. Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез в норме. Умеренные отеки голеней.

Эндокринная система.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии нет.

При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек щитовидной железы в виде эластичного тяжа шириной 0,5 см. Правая и левая доли не пальпируются.

Нервная система.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания нет. Внимание, речь, зрение, слух, обоняние, вкусовая и общая чувствительность, тонус мышц сохранены. При выполнении пробы Ромберга устойчива.

Читайте также:  Атопический дерматит серная мазь

VII. Status localis.

На коже в области латеральной лодыжки левой ноги расположено постэруптивное гиперпигментированное пятно, 9 см в диаметре, неправильной округлой формы, с фестончатыми краями, резкими границами и шероховатой поверхностью. При поскабливании появляется скудное мелкопластинчатое шелушение. Окраска пятна желто-коричневая, неравномерная, пестрая. Кожа в области пятна сухая. Субъективно в области пятна и нижних 2/3 голени — легкий зуд, стянутость кожи. Следов расчесов нет.

Со слов больной пятно располагается в области первичного появления эритемы. Кожа голени вокруг пятна, в том числе и в зоне распространения покраснения (со слов больной) – бледно-розового цвета, плотная, гладкая, жирная (после применения мази).

Отечность голеней симметричная, умеренная.

Слизистые полости рта, конъюнктива, половых органов розового цвета изъязвлений, геморрагий, высыпаний нет.

Волосы не изменены. Алопеции нет.

Ногтевые пластины пальцев рук розового цвета, ровные, овальные, гладкие, блестящие – симптом полированных ногтей.

Ногтевые пластины пальцев ног желтого цвета. На 1, 3 ногтевых пластинках левой ноги и 5 – правой ноги имеются признаки онихомикоза (ногтевые пластинки сильно утолщены, увеличены в размерах, крошатся на свободном крае.)

Между 1 и 2 пальцами правой ноги – трещина. На коже стоп, между пальцами ног – отрубевидное шелушение.

Кожа остальных областей тела не изменена.

VIII. Данные дополнительных исследований.

1. ЭКГ 04.12.2007.

Заключение: ритм синусовый. ЧСС = 68 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Изменения миокарда левого желудочка, преимущественно в области переднебоковой стенки. При сравнении с ЭКГ от 03.12.2007. реже ритм, по отведениям — без существенной динамики.

2. Клинический анализ крови. 04.12.2007.

Показатель

Результат

Норма

Ед. измерения

лейкоциты

3

4 – 8,8

109/л

лимфоциты

0,69

1,2 — 3

109/л

Показатель анизоцитоза

14,9

11,5 – 14,5

%

тромбоциты

135

180 — 320

109/л

3. Биохимический анализ крови. 04.12.2007.

Показатель

Результат

Норма

Ед. измерения

Холестерин общ.

5,3

3,9 – 5,2

ммоль/л

Белок общий

57

65 — 85

г/л

хлориды

111,3

98 — 110

мкмоль/л

4. Клинический анализ мочи. 04.12.2007.

Показатель

Результат

Норма

Реакция на кровь

25 эр/мкл

отрицательная

Реакция на нитриты

положительная

отрицательная

Осадок эритроциты

0 – 1 в п.з.

ед. в препарате

бактерии

В большом количестве

нет

5. Исследование на патогенные грибы (микроскопия). 03.12.2007.

При микроскопии препаратов из соскобов с 1) 1 ногтевой пластинки правой стопы, 2) 2 ногтевых пластинок левой стопы элементы патогенных грибов не обнаружены.

6. Реакция Вассермана отрицательная.

IX. Диагноз и его обоснование.

Диагноз: контактный дерматит неуточненный (МКБ10 – L 25). Стадия ремиссии.

Диагноз поставлен на основании:

— жалоб больной на зуд кожи левой голени;

— анамнеза заболевания, из которого известно, что гиперпигментированному пятну предшествовали отек и покраснение кожи, начавшиеся в области латеральной лодыжки и распространившиеся вверх по голени. Из анамнеза также известно, что больная не может связать данный процесс ни с приемом пищи, лекарственных препаратов, ни с заболеваниями, ни с другими внешними и внутренними факторами;

— анамнеза жизни, согласно которому аллергических реакций на что-либо у больной ранее не наблюдалось, не производилось каких-либо инвазивных процедур в недавнее время, не было травм; больная из Москвы давно никуда не выезжала;

— местного статуса: постэруптивное, гиперпигментированное пятно неравномерной, пестрой, желто-коричневой окраски с шероховатой поверхностью и мелкопластинчатым скудным шелушением, кожа сухая;

— лабораторных данных: отсутствие явлений интоксикации, выраженных воспалительных процессов (нет повышения СОЭ, лейкоцитоза, повышения С-реактивного белка).

Дифференциальный диагноз проводится с рожей, вторичным и третичным сифилисом, острым тромбофлебитом.

В отличие от проявлений вторичного сифилиса эритематозное пятно единичное, крупное, границы нечеткие, отмечается зуд в области высыпания. Под действием антигистаминных, противовоспалительных препаратов эритема быстро регрессировала, на её месте осталось постэруптивное гиперпигментированное шелушащееся пятно. Реакция Вассермана отрицательная (высокая достоверность серореакций при вторичном сифилисе).

В отличие от гуммозного поражения при третичном сифилисе эритематозное пятно появилось внезапно и имело тенденцию к быстрому распространению по всей голени, сопровождалось мучительным зудом и быстро регрессировало после проведения антигистаминной и противовоспалительной терапии.

В отличие от рожистого воспаления в данном случае отсутствует местно болезненность, повышение температуры; нет общих лабораторных признаков воспалительной реакции, характерных для рожистого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, С-реактивного белка, γ-глобулиновой фракции сыворотки крови), повышения температуры не было в анамнезе, ревмопробы отрицательные. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

В отличие от острого тромбофлебита нет лабораторных признаков воспалительной реакции (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, С-реактивного белка, γ-глобулиновой фракции сыворотки крови), повышения температуры. В области эритемы ощущение зуда, но нет болезненности. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Лечение.

Режим: общая палата, гипоаллергенная диета (говядина, речная рыба, картофель, капуста, огурцы, салат, горох, молочно-кислые продукты, каши – гречневая, овсяная, пшенная, яблоки, вишни, сливы, черный хлеб, сухое печенье). Благоприятная психологическая обстановка, исключение острых стрессовых ситуаций. Санация очагов хронической инфекции, коррекция функции пищеварительного тракта. Использование белья из хлопчатобумажной ткани.

Водный режим: водные процедуры разрешены, желательно принимать ванну, а не использовать душ, не применять сушащие и раздражающие мыло и шампуни, мочалку, также желательно не посещать бассейны ввиду сильного раздражающего и сушащего действия хлорированной воды.

Медикаментозная терапия:

1) антигистаминные препараты – блокаторы Н1-рецепторов. Предпочтительны средства 1 поколения, которые действуют быстро и обладают также седативным эффектом. Для исключения эффектов гистамина: расширение сосудов – эритема, отек, повышенная чувствительность нервных окончаний – зуд.

Тавегил по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день – утром и вечером после еды в течение 5 дней, далее – анализ эффективности терапии.

2) противовоспалительная местная терапия – мази с глюкокортикостероидами. Действие: снижение воспалительных проявлений (уменьшение выработки простагландинов, биологически активных веществ в зоне воздействия, предотвращение дегрануляции тучных клеток, уменьшение подвижности, функциональной активности нейтрофилов, макрофагов).

Мазь «Элоком» наносить тонким слоем на пораженный участок кожи 2 раза в день в течение 5 дней.

3) Ангиопротекторные средства – Теоникол (ксантинола никотинат). Оказывает сосудорасширяющее, антиагрегационное, антиатеросклеротическое действие. Таким образом, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, тормозит агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, оксигенацию и питание тканей; при продолжительном применении способен задерживать развитие атеросклероза, снижает уровень холестерина и атерогенных липидов, усиливает активность липопротеинлипазы.

Теоникол – таблетки по 150 мг, по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Курс лечения 2 месяца.

4) Физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия местно для улучшения микроциркуляции, уменьшения зуда, ускорения репаративных процессов. Курс в 10 процедур.

5) Терапия сопутствующих заболеваний:

Эгилок (метопролол, β-адреноблокатор) – антигипертензивное, антиангинальное средство.

Эналаприл (ингибиор АПФ) – снижение активности симпатической нервной системы, расширение сосудов, стойкое снижение АД.

Предуктал (средство, повышающее эффективность потребления сердцем кислорода) – антиишемическое действие.

Изосорбида мононитрат (нитраты) – антингинальное, сосудорасширяющее действие.

Симвастатин (гиполипидемические средства, статины) – антиатеросклеротическое действие.

Прогноз:

Для жизни – благоприятный, т.к. регресс основных проявлений достигнут быстро и в полном объеме.

Для выздоровления – сомнительный, пока не установлена этиология дерматоза и не обоснована природа повторения процесса.

Источник